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肺恶性肿瘤病历首程书写范文

患者基本信息

患者，[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“咳嗽、咳痰伴胸痛[X]月”入院。患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性刺激性干咳，伴有少量白色黏痰，不易咳出。同时感右侧胸部隐痛，疼痛程度较轻，不向他处放射，活动后略有加重。无发热、咯血、气促、呼吸困难等不适，未予重视及诊治。近1个月来，上述症状逐渐加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，偶有痰中带血丝，胸痛较前明显，遂来我院就诊。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。

个人史

吸烟史[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶有饮酒，量不多。否认毒物、粉尘接触史，无疫区居住史。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度稍减弱，语颤稍增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低，可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.胸部X线：右侧肺野可见一占位性病变，大小约4cm×3cm，边缘不清，有分叶及毛刺征。

2.胸部CT：右侧肺门区见一软组织肿块影，大小约4.5cm×3.2cm，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，考虑肺癌可能性大；纵隔内可见多个肿大淋巴结。

3.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值＜5ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）25.3ng/ml（正常参考值＜16.3ng/ml）。

4.痰脱落细胞学检查：未找到癌细胞。

初步诊断

1.右侧肺占位性病变：肺癌待排

2.肺部感染

诊断依据

1.患者为老年男性，有长期吸烟史。

2.咳嗽、咳痰伴胸痛进行性加重，痰中偶有血丝。

3.胸部CT提示右侧肺门区占位性病变，有分叶及毛刺征，纵隔内有肿大淋巴结。

4.肿瘤标志物CEA、NSE升高。

鉴别诊断

1.肺炎：患者有咳嗽、咳痰、发热等症状，胸部X线或CT可表现为片状阴影。但肺炎一般起病较急，经抗感染治疗后症状可迅速缓解，肺部阴影可吸收。该患者无明显发热，症状持续时间较长，胸部CT表现为占位性病变，故可与之鉴别。

2.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，可伴有咯血。胸部X线或CT表现多样，可有空洞形成。痰涂片或培养可找到结核杆菌。该患者无典型的结核中毒症状，胸部CT表现不支持肺结核，痰脱落细胞学检查未找到癌细胞，故可排除。

3.肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤等，一般生长缓慢，多无明显症状，胸部CT表现为边界清晰的肿块，无分叶及毛刺征。该患者胸部CT表现提示恶性可能性大，故可与之鉴别。

诊疗计划

1.进一步检查

-纤维支气管镜检查及活检，以明确病变性质。

-全身PET-CT检查，了解有无远处转移。

-完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等常规检查，评估患者身体状况。

2.治疗方案

-目前给予抗感染治疗，选用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，以控制肺部感染。

-待明确诊断及评估患者身体状况后，制定进一步的治疗方案。若为早期肺癌，无远处转移，可考虑手术治疗；若无法手术，可根据病理类型选择化疗、放疗、靶向治疗等综合治疗。

3.护理措施

-嘱患者卧床休息，避免劳累。

-给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力。

-密切观察患者的生命体征、咳嗽、咳痰、胸痛等症状的变化，如有异常及时处理。

-做好心理护理，向患者及家属解释病情，减轻其焦虑和恐惧心理。

病情评估

患者目前诊断尚未明确，肺部占位性病变性质待查。肺部感染经抗感染治疗后有望得到控制，但肺癌的可能性较大，需进一步检查明确诊断。患者年龄较大，有长期吸烟史，可能存在心肺功能减退等情况，手术风险相对较高。需综合评估患者的身体状况，制定个体化的治疗方案。

病程记录

1.第2天

患者一般情况尚可，仍有咳嗽、咳痰，痰量较前减少，胸痛较前减轻。体温