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新冠病毒的病历范文

患者信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

入院日期：[具体年月日]

主诉

发热伴咳嗽、乏力[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴有畏寒、寒战。同时出现咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，自觉咽干、咽痛，吞咽时疼痛稍加重。感全身乏力明显，活动耐力下降，行走稍远即感疲倦，休息后可稍有缓解。无胸痛、胸闷，无心慌、心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服“退烧药（具体药物及剂量不详）”后体温可短暂下降，但数小时后体温再次升高。上述症状持续不缓解，且有逐渐加重趋势，遂于今日来我院就诊。门诊查血常规提示[具体结果]，胸部CT示[具体影像表现]，以“肺部感染待查”收入我科进一步诊治。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。

个人史

生于本地，久居本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境一般，无粉尘、毒物接触史。近期无明确的新冠病毒患者接触史，但有多次前往人员密集场所的情况。

家族史

父母体健，家族中无类似疾病患者，无家族性遗传病史。

体格检查

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.生化检查：肝肾功能、电解质、心肌酶等未见明显异常。

3.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，D-二聚体[X]mg/L。

4.降钙素原：[X]ng/ml。

5.呼吸道病毒核酸检测：甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒等均为阴性。

6.胸部CT：双肺多发斑片状磨玻璃影，以中外带及下叶为主，部分病灶可见融合。

初步诊断

1.肺部感染原因待查

2.病毒性肺炎待排

诊断依据

1.患者有发热、咳嗽、乏力等症状，且症状持续不缓解并逐渐加重。

2.查体双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。

3.胸部CT提示双肺多发斑片状磨玻璃影，符合病毒性肺炎的影像学表现。

4.呼吸道常见病毒核酸检测阴性，不支持常见呼吸道病毒感染，但不能排除其他病毒感染可能。

鉴别诊断

1.细菌性肺炎：患者虽有发热、咳嗽等症状，但血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比无明显升高，降钙素原正常，且胸部CT表现以磨玻璃影为主，与典型细菌性肺炎的实变影不符，故考虑细菌性肺炎可能性小，但仍需进一步观察病情变化及治疗反应，必要时完善痰培养等检查以明确。

2.支原体肺炎：支原体肺炎起病较缓慢，发热可持续2-3周，咳嗽多为刺激性干咳。但该患者病情进展相对较快，且支原体抗体检测阴性，故目前支原体肺炎依据不足，需动态观察。

3.其他病毒性肺炎：如流感病毒、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎，患者呼吸道病毒核酸检测均为阴性，暂不支持，但仍需警惕其他少见病毒感染可能。

诊疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，加强营养支持，保证充足的热量摄入，维持水、电解质平衡。

-密切监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，观察患者症状变化，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等情况。

2.抗病毒治疗

-考虑患者目前病毒性肺炎可能性大，给予抗病毒药物治疗，如利巴韦林[具体剂量]静脉滴注，每日[X]次。同时联系医院感染管理科及相关部门，进一步完善新冠病毒核酸检