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感冒中医病历详细记录范文

患者基本信息

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：32岁

职业：公司职员

就诊日期：[具体年月日]

问诊

初见面时，患者林女士眉头紧锁，神情略显疲惫。我请她坐下慢慢讲述自己的情况。

林女士声音略带嘶哑，缓缓说道：“医生，我这几天可太难受了。大概从三天前开始，我就觉得浑身发冷，就算穿了好几件衣服还是觉得冷得不行。”我接着询问她是否有测量体温，她回答：“量了，最高烧到38.5℃，吃了退烧药体温能降一点，但过几个小时又烧起来了。”

在询问出汗情况时，林女士说：“我几乎不出汗，就算身上热得难受，也只是微微有点潮，很难畅快地出一身汗。”

关于头痛，林女士描述得很详细：“我的头特别疼，尤其是两边太阳穴的位置，就好像有什么东西在里面使劲儿扯一样，一跳一跳地疼，疼得我都没办法集中精力工作。”

问到咽喉状况，她皱着眉头，轻轻清了清嗓子说：“嗓子特别疼，咽口水都疼，感觉嗓子里肿起来了，干干痒痒的，总想咳嗽几声。”

在饮食方面，林女士表示：“我这几天一点胃口都没有，看到饭菜就觉得恶心，勉强吃一点还觉得肚子胀得难受。”

睡眠情况也很糟糕，她无奈地说：“晚上根本睡不好，翻来覆去的，身上又热又难受，好不容易睡着一会儿还老是做梦，早上起来感觉比没睡还累。”

大小便方面，她反馈：“小便颜色很黄，尿量也比平时少；大便有点干，好几天才上一次。”

望诊

望患者整体状态，林女士面色潮红，精神萎靡，头发有些凌乱，显然是被这场病折磨得不轻。

观察她的舌头，舌质红，舌苔薄黄。舌尖颜色尤其红，提示心肺有热。舌苔分布在舌面上，薄而略显干燥，黄苔则表明体内有热象。

看她的咽喉，明显红肿，扁桃体也有轻度肿大，表面可见一些细小的血丝，这与她自述的咽痛症状相符。

闻诊

林女士说话声音嘶哑，气息较粗，咳嗽声音重浊，偶尔能听到她咳嗽时伴有少量黄痰咳出的声音，但咳痰并不顺畅。

切诊

为林女士切脉，脉象浮数。轻按脉搏就能感觉到搏动，这是浮脉的表现，提示病邪在表；而脉搏跳动较快，一呼一吸之间超过五次，符合数脉的特征，表明体内有热。

辨证分析

综合患者的症状、体征，可判断为风热感冒。外感风热之邪，侵袭肌表，卫气被郁，开合失司，所以出现发热、恶寒、无汗的症状；风热上扰清窍，导致头痛，尤其是太阳穴部位疼痛明显；风热之邪循经上犯咽喉，引起咽喉红肿疼痛；热邪内扰，耗伤津液，故而出现口干、咽干、小便黄、大便干等症状；舌红、苔薄黄、脉浮数均为风热犯表之象。

治疗方案

中药方剂

考虑到患者的具体情况，为其制定了以下中药方剂：

银翘散加减。

金银花15g、连翘15g、薄荷10g（后下）、荆芥穗10g、淡豆豉10g、牛蒡子10g、桔梗10g、甘草6g、竹叶10g、芦根15g、黄芩10g、板蓝根15g。

方解：金银花、连翘清热解毒，轻宣透表，为君药；薄荷、荆芥穗、淡豆豉辛散表邪，透热外出，其中荆芥穗虽为辛温之品，但与大量辛凉药物配伍，可增强疏散风热之力；牛蒡子、桔梗宣肺利咽，化痰止咳；甘草调和诸药，且能解毒；竹叶清热除烦；芦根清热生津；黄芩清热燥湿、解毒；板蓝根清热解毒，凉血利咽，加强清解上焦热毒的作用。

用法：每日一剂，水煎服，分两次服用，早晚各一次。嘱咐患者将中药用清水浸泡30分钟后，大火煮开，再转小火煎煮20分钟左右，薄荷在最后5分钟放入。

针灸治疗

选取穴位：风池、大椎、肺俞、曲池、合谷。

风池穴为足少阳胆经与阳维脉的交会穴，位于项后枕骨下两侧凹陷处，具有疏风清热、醒脑开窍的作用；大椎为督脉穴位，在第7颈椎棘突下凹陷中，是诸阳之会，能振奋阳气，清热解表；肺俞是肺的背俞穴，位于第3胸椎棘突下，旁开1.5寸，可调理肺气，宣肺解表；曲池为手阳明大肠经合穴，在肘横纹外侧端，屈肘时当尺泽与肱骨外上髁连线中点，能清热祛风、调和气血；合谷为手阳明大肠经原穴，位于手背，第2掌骨桡侧的中点处，可疏风解表、通络止痛。

操作方法：穴位常规消毒后，选用合适的毫针，风池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，得气后行提插捻转泻法；大椎穴直刺0.5-1寸，可采用捻转泻法；肺俞穴向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，行平补平泻法；曲池、合谷直刺1-1.5寸，施以提插捻转泻法。留针20-30分钟，期间行针2-3次。针灸治疗每隔一日进行一次。

饮食及生活调护

饮食方面，嘱咐林女士饮食宜清淡，多吃一些清热生津的食物，如梨、西瓜、黄瓜、苦瓜等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品等，以防加重体内热邪。同时，要保证充足的水分摄入，可多喝温开水、菊花茶、金银花茶等，以促进新陈代谢，帮助散热排毒。

生活上，要注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。注意室内通风换气，保持空气清新，但要避免直接吹风，防止再次感受外邪。可以适当进行一些轻微的活动，如在室内散步等，但不宜剧烈运动。

复诊记