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0-6岁儿童眼病、视力筛查/诊治（三联单）转诊单
0-6岁儿童眼病筛查/诊治转诊单（转诊单位存根联）
儿童姓名＿＿＿＿性别＿＿出生年月＿＿＿＿身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
母亲姓名＿＿＿＿＿手机号＿＿＿＿＿＿＿；父亲姓名＿＿＿＿＿手机号＿＿＿＿＿＿＿
户籍地＿＿省＿＿市＿＿县（区）＿＿乡镇（街道）＿＿村（社区）＿＿组（幢）＿号（室）
现住地＿＿省＿＿市＿＿县（区）＿＿乡镇（街道）＿＿村（社区）＿＿组（幢）＿号（室）筛查医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿筛查时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
筛查结果：拟诊疾病名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿筛查视力：右＿＿＿，左＿＿＿
转诊单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；转入单位:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
转诊单位联系方式：＿＿＿＿＿＿＿填报医师：＿＿＿＿＿填报时间：＿＿＿年＿月＿日
附件2：0-6岁儿童眼病、视力筛查/诊治（三联单）转诊单
0-6岁儿童眼病筛查/诊治转诊单（转诊单位存根联）
儿童姓名＿＿＿＿性别＿＿出生年月＿＿＿＿身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
母亲姓名＿＿＿＿＿手机号＿＿＿＿＿＿＿；父亲姓名＿＿＿＿＿手机号＿＿＿＿＿＿＿
户籍地＿＿省＿＿市＿＿县（区）＿＿乡镇（街道）＿＿村（社区）＿＿组（幢）＿号（室）
现住地＿＿省＿＿市＿＿县（区）＿＿乡镇（街道）＿＿村（社区）＿＿组（幢）＿号（室）
筛查医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿筛查时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
筛查结果：拟诊疾病名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿筛查视力：右＿＿＿，左＿＿＿
转诊单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；转入单位:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
转诊单位联系方式：＿＿＿＿＿＿＿填报医师：＿＿＿＿＿填报时间：＿＿＿年＿月＿日
0-6岁儿童眼病筛查/诊治转诊单（县、市级医疗保健机构存根联）
儿童姓名＿＿＿＿性别＿＿出生年月＿＿＿＿身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
母亲姓名＿＿＿＿＿手机号＿＿＿＿＿＿＿＿父亲姓名＿＿＿＿＿手机号＿＿＿＿＿＿＿
户籍地＿＿省＿＿市＿＿县（区）＿＿乡镇（街道）＿＿村（社区）＿＿组（幢）＿号（室）
现住地＿＿省＿＿市＿＿县（区）＿＿乡镇（街道）＿＿村（社区）＿＿组（幢）＿号（室）
拟转诊医院：＿＿＿＿＿＿＿转诊时间：＿＿年＿月＿日：转出单位联系方式：＿＿＿＿＿
诊治结果：疾病名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿视力复查：右＿＿＿，左＿＿＿
主要诊疗过程：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
儿童家属知情疾病情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿儿童家属签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
接诊单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填报医师：＿＿＿＿＿填报时间：＿＿＿年＿月＿日
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0-6岁儿童眼病筛查/诊治转诊单（县、市级医疗保健机构反馈联）
＿＿＿＿＿＿＿医院/社区卫生服务中心
现将贵单位转诊的＿＿＿＿＿儿童眼病诊治结果反馈如下：
母亲姓名＿＿＿＿＿手机号＿＿＿＿＿＿＿；父亲姓名＿＿＿＿＿手机号＿＿＿＿＿＿＿＿
户籍地＿＿省＿＿市＿＿县（区）＿＿乡镇（街道）＿＿村（社区）＿＿组（幢）＿号（室）
现住地＿＿省＿＿市＿＿县（区）＿＿乡镇（街道）＿＿村（社区）＿＿组（幢）＿号（室）
转诊诊治结果：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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随诊医嘱要点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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儿童家属知情疾病情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿儿童家属签字：＿＿＿＿＿＿＿＿
反馈单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填报医师：＿＿＿＿＿反馈时间：＿＿＿年＿月＿日
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