疾病分类手术分类概述 (2).pptVIP

支气管和肺恶性肿瘤ICD-10分类第29页，共67页，星期日，2025年，2月5日举例：复合癌男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。出院诊断：肝细胞癌胃腺癌高血压病冠状动脉粥样硬化主要诊断：复合癌C97M8000/3第30页，共67页，星期日，2025年，2月5日4.与临床诊断习惯相差太大的分类第31页，共67页，星期日，2025年，2月5日根据卫生部的规定，我国使用国际疾病分类，因此要求临床医师在填写病案首页的疾病诊断时，要符合国际疾病分类（ICD-10）编码的要求。疾病分类不仅仅是病案统计人员的业务，它的基础工作与医师直接相关，医师诊断要根据疾病分类的要求填写，诊断的完整性要强调病因、部位、病理和临床表现；在诊断名称确切的同时，要核对疾病排序是否依主、次排列。主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。疾病诊断名称不能缩写，要写全称，按照国际疾病名称书写规范的要求进行书写。第32页，共67页，星期日，2025年，2月5日医师书写疾病名称应注意：疾病诊断的构成疾病诊断的构成应包括：病因+病理+部位+临床表现。但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称。一般的疾病诊断都含有的成份是部位+临床表现，这两个主要成份称之为核心成份。有些诊断包括了病因+部位+临床表现三个部分，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚。例如不能只写“心肌梗死”这样的诊断，因为急慢性、ST断抬高型、前壁、后壁等都会影响编码的结果，当然在无法确诊的情况下，心肌梗死也是可以编码的，只是编码的特异性差，以后资料利用程度低，而且按病种付费时这类编码将归入最简单最轻微的那类，影响了付费额度。第33页，共67页，星期日，2025年，2月5日病因清楚、解剖部位准确、病理学明确

①病因：细菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、创伤性、中毒性等等②解剖部位：脑恶性肿瘤要区分大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、脑干等；膀胱恶性肿瘤要区分膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈；肺恶性肿瘤注意区分肺上中下叶③病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、鳞癌、类癌、良恶之间、畸形、变态等等第34页，共67页，星期日，2025年，2月5日④临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。例：发烧（热）待查黄疸原因待查临床表现临床表现宫内环妊娠22周状态状态第35页，共67页，星期日，2025年，2月5日注意：由于疾病分类不是疾病命名的标准，因此，临床医师书写疾病诊断时可参考代码库中的疾病诊断，但不能完全按照疾病分类书写诊断，应书写规范的疾病名称。能采用代码库里的诊断尽量采用，找不到的再联系编码员维护第36页，共67页，星期日，2025年，2月5日常见错误类型

1.例如：48例出院诊断肺炎的出院病人检查结果：7例入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明感染的病原体，2例明确为真菌性质） 2例：新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.901 1例：提及肺炎是早产儿的并发疾病； 38例：是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎原因：肺炎出院诊断填写的规则：明确病因，描述中应指出病因如：支原体肺炎病因不明确，描述中尽可能找出部位如：支气管肺炎第37页，共67页，星期日，2025年，2月5日2.例如：89例出院诊断肺部感染的病人肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常等，是一个不明确的诊断名称。结果只有1例选择正确，2例属于主要诊断选择错误，86例是各类感染性肺炎。第38页，共67页，星期日，2025年，2月5日3.例如临床诊断：上消化道出血乙肝后肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张破裂按主要诊断选择规则要选择合并诊断（肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血