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甲状腺疾病病史
体检表格-甲状腺疾病病史
姓名：____________________年龄：_______性别：_______
联系电话：____________________身高：_______cm体重：_______kg
【任务一】个人病史
1.您有无甲状腺疾病的病史？若有，请具体填写疾病名称、确诊时间、治疗情况等。
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2.您是否患有其他慢性疾病？若有，请填写疾病名称，确诊时间和治疗情况等。
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3.过去三年内，您是否接受过甲状腺手术或其他相关治疗？请填写手术或治疗名称、时间和结果等。
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【任务二】症状与体征
1.您是否经常感到疲劳、无力、乏力或活动能力下降？
[]是[]否
2.您是否容易焦虑、失眠、情绪波动或出现抑郁症状？
[]是[]否
3.您是否出现体重增加或减轻、食欲变化？
[]是[]否
4.您是否经常出现手颤、震颤、心悸或心律不齐等症状？
[]是[]否
5.您是否有皮肤干燥、头发稀疏、指甲脆弱等甲状腺相关症状？
[]是[]否
6.您是否有经常出现的颈部肿胀、疼痛或压力感？
[]是[]否
7.您是否有恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化系统症状？
[]是[]否
8.过去三个月内，您是否经常发热或容易出汗？
[]是[]否
【任务三】家族史
1.您的家族中是否有甲状腺疾病的病史？若有，请具体填写疾病名称、与您的关系和家族成员确诊情况等。
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2.您的家族中是否有其他慢性疾病的家族史？若有，请填写疾病名称、与您的关系和家族成员确诊情况等。
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【任务四】生活习惯
1.您是否有吸烟的习惯？若有，请填写每天吸烟的数量和吸烟年限。
每天吸烟数量：___________吸烟年限：__________________年
2.您是否经常饮酒？若有，请填写每天饮酒的数量和饮酒年限。
每天饮酒数量：___________饮酒年限：__________________年
3.您是否经常暴露在放射线、重金属等有害物质环境中？
[]是[]否
【任务五】其他
1.您是否正在服用甲状腺相关的药物或其他药物？若有，请填写药物名称、用药剂量和用药时间。
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2.您是否进行过甲状腺相关的血液或影像学检查？若有，请填写检查名称、检查时间和结果。
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3.您是否注意到其他与甲状腺疾病相关的症状或异常？请详细描述。
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