抗菌药物在重症感染患者的应用与管理 (2).pptVIP

院内感染性疾病感染部位：肺部等APACHEⅡ评分轻度感染中重度感染留标本送检是否威胁生命可能的病原菌？MDR危险因素需住ICU呼衰+MV/氧气浓度35%维持SaO290%胸片进展快，多叶或空洞严重脓毒症+低血压/终末器官障碍-休克，SBP90或DSP60-用血管加压素4h-尿量20ml/h-ARF需透析是首选碳青霉烯否住院5d细菌耐药高的医院及地区使用免疫抑制剂过去90天内用过抗生素HCAP危险患者无GNB：流感嗜血杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌产ESBL的大肠杆菌、肺克嗜麦芽假单胞菌有当地或医院药敏适当抗生素选择无单药治疗：三代头孢/厄他/氟喹诺酮不同患者用不同方案，不应轮换剂量方便，毒性小铜绿有：起始充分治疗第3天评估（结合药敏和疾病进展）疾病改善未改善考虑停用抗生素若可能，根据药敏，选择窄谱抗生素降阶梯，治疗7-8天，再重新评估寻找其他致病菌，并发症，其他诊断等调整抗生素并寻找其他致病菌，并发症，其他诊断或感染部位培养（-）培养（+）是否用过三代头孢？是否首选碳青霉烯可选三代头孢碳青霉烯+氨基糖苷素碳青霉烯+环丙沙星碳青霉烯+舒巴坦碳青霉烯+多粘菌素碳青霉烯类鲍曼ESBLs院内中重度感染经验性诊疗路线图培养（-）培养（+）第30页，共74页，星期日，2025年，2月5日抗菌药物的管理正确的剂量及给药方法*第31页，共74页，星期日，2025年，2月5日PK/PD-----射程与穿透力

有效的抗感染治疗方案需基于药效学（pharmacodynamics，PD）和药代动力学（pharmacokinetics，PK）两者相结合的原则制订*第32页，共74页，星期日，2025年，2月5日PK/PDPK：对药物在人体内的吸收、分布、代谢和消除的过程以数学方程式加以描述，即为临床药物代谢动力学，简称药动学。应用不同药物的药动学和药效学特点可有效地指导抗菌药物在感染性疾病中的正确应用，包括制定在不同生理、病理状态下治疗各种感染的给药方案，以提高药物的疗效和减少细菌耐药的发生。第33页，共74页，星期日，2025年，2月5日PK/PDPD药效动力学（Pharmacodynamics）是研究药物对机体的作用机理、和作用规律的一门科学。第34页，共74页，星期日，2025年，2月5日

PK/PD

应用PK/PD选择抗菌药物1.抗菌药物的疗效取决于体内感染灶中的药物能否达到有效浓度，并清除其中的病原菌。药物在血和其它体液、组织中达到杀灭或抑制细菌生长的浓度，并能维持一定的时间时，即可认为已达有效治疗浓度。第35页，共74页，星期日，2025年，2月5日PK/PD应用PK/PD选择抗菌药物2.组织、体液内药物浓度通常与血药浓度呈平行关系，因此在制定给药方案时可将血药浓度与细菌药敏，即抗菌药对细菌的MIC、MBC之间的关系作为主要依据。通常抗菌药物的组织体液浓度低于血药浓度的1/10~1/2，因此为确保感染部位药物达到有效抑菌或杀菌水平，血药浓度应达到MIC值的若干倍。通常抗菌药物所达到的血药浓度范围是已知的，但抗菌药物对不同的细菌的MIC值各不相同。第36页，共74页，星期日，2025年，2月5日PK/PD应用PK/PD选择抗菌药物3.临床上一般根据药敏试验的的结果指导临床选择药物。第37页，共74页，星期日，2025年，2月5日应用PK/PD原则制定给药方案各种抗菌药物对不同病原菌具有不同的抗菌活性和药代动力学特点，因此其临床疗效亦不相同。抗菌药的体内杀菌活性可分为以下几种类型：浓度依赖性；时间依赖性。第38页，共74页，星期日，2025年，2月5日应用PK/PD原则制定给药方案1浓度依赖性：即药物浓度愈高，杀菌活性愈强。此类药物通常均具有较长的抗菌药后续作用，即抗生素后效应（postantibioticeffect，PAE）。PAE是指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAE。属此类型者有氨基甙类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等。第39页，共74页，星期日，2025年，2月5日应用PK/PD原则制定给药方案2时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到MIC的4