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门诊医疗质量与安全自查表

自查类别

自查项目

具体内容

自查结果（是/否/符合/不符合及说明）

基本管理

制度建设

是否建立健全门诊医疗质量与安全管理制度（如首诊负责制、疑难病例会诊制度等）

人员资质

门诊医师是否具备相应执业资质，且在有效期内

护士是否具备相应执业资质，且在有效期内

其他医技人员是否具备相应专业资质

岗位职责

是否明确各岗位人员（医师、护士、医技人员等）的医疗质量与安全职责

工作人员是否熟知本岗位职责

诊疗服务

诊疗规范

医师是否严格按照诊疗常规进行问诊、查体

诊断是否明确，依据是否充分

治疗方案是否合理，是否符合相关指南或规范

处方开具是否规范（包括药品名称、剂量、用法、疗程等）

医疗文书

门诊病历书写是否完整、规范、及时（包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理意见等）

检查申请单、报告单填写是否规范、准确

医疗文书保存是否符合规定

会诊转诊

疑难病例是否及时组织会诊（科内会诊、科间会诊等）

需要转诊的患者是否按规定及时转诊，转诊记录是否完整

知情同意

是否向患者充分告知病情、诊疗方案、可能的风险及替代方案等

有创操作、特殊检查、特殊治疗等是否获得患者或其家属的书面知情同意

感染控制

环境消毒

门诊诊室、治疗室、候诊区等是否定期进行清洁消毒

消毒记录是否完整（包括消毒时间、消毒方式、消毒人员等）

医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌是否符合规定

消毒灭菌效果监测是否合格，监测记录是否完整

手卫生

医护人员是否严格执行手卫生规范（洗手、卫生手消毒、外科手消毒）

手卫生设施是否齐全、合格（如洗手液、干手设施、手消毒剂等）

医疗废物

医疗废物分类、收集、暂存、转运是否符合规定

医疗废物登记记录是否完整、规范

药品管理

药品储备

药品储备是否满足门诊诊疗需求，是否有过期药品

药品存放是否符合规定（如温湿度要求、避光等）

处方审核

是否对处方进行严格审核，确保用药安全（如药物过敏史、配伍禁忌等）

审核记录是否完整

不良反应

是否建立药品不良反应报告制度

发生药品不良反应是否按规定及时上报

医技科室

检查质量

检验、检查项目是否合理，是否符合适应症

检验、检查结果是否准确、及时出具

室内质控、室间质评是否符合规定，记录是否完整

设备管理

检验、检查设备是否定期维护、保养、校准

设备运行状态是否良好，是否有完整的运行记录

安全管理

应急处置

是否建立门诊突发事件应急处置预案（如突发急危重症、火灾、停电等）

应急处置设备、药品是否齐全、完好

工作人员是否熟悉应急处置流程并进行过演练

患者安全

是否采取措施保障患者在门诊期间的安全（如防止跌倒、坠床、走失等）

是否有患者投诉处理机制，投诉处理记录是否完整、规范

信息安全

患者医疗信息是否严格保密，是否有泄露风险

医疗信息系统是否安全稳定运行，数据备份是否及时

（注：文档部分内容可能由AI生成）