医院医保管理制度(3篇).docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强医院医疗保险管理工作，提高医疗保险服务水平，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医务人员、管理人员及参保患者。

第三条医院医疗保险管理工作遵循以下原则：

1.公平、公正、公开原则；

2.依法依规、规范操作原则；

3.服务至上、以人为本原则；

4.信息化、智能化管理原则。

第二章组织机构与职责

第四条医院成立医疗保险工作领导小组，负责统筹协调全院医疗保险工作，其主要职责如下：

1.制定和修订医院医疗保险管理制度；

2.组织开展医疗保险政策宣传和培训；

3.监督检查医疗保险工作的落实情况；

4.处理医疗保险工作中的重大问题；

5.向上级医疗保险管理部门汇报工作。

第五条医院设立医疗保险办公室，负责具体实施医疗保险管理工作，其主要职责如下：

1.负责医疗保险政策的宣传和解释；

2.负责参保人员的医疗保险登记、缴费、报销等工作；

3.负责医疗保险基金的审核、拨付和管理；

4.负责医疗保险协议医院的签约、管理、考核；

5.负责医疗保险数据的统计和分析；

6.负责处理医疗保险投诉和争议。

第六条各科室设立医疗保险联络员，负责本科室医疗保险工作的具体实施，其主要职责如下：

1.负责本科室医疗保险政策的宣传和解释；

2.负责本科室参保人员的医疗保险登记、缴费、报销等工作；

3.负责本科室医疗保险费用的审核和结算；

4.负责本科室医疗保险投诉和争议的处理。

第三章医疗保险政策宣传与培训

第七条医院定期组织医疗保险政策宣传和培训活动，提高全院医务人员对医疗保险政策的认识和掌握程度。

第八条医疗保险办公室负责制定宣传培训计划，并组织实施。

第九条医疗保险宣传培训内容应包括：

1.医疗保险法律法规；

2.医疗保险政策；

3.医疗保险报销流程；

4.医疗保险费用结算；

5.医疗保险投诉和争议处理。

第四章医疗保险登记与缴费

第十条医院医疗保险办公室负责参保人员的医疗保险登记工作。

第十一条参保人员需提供以下材料进行医疗保险登记：

1.个人身份证；

2.社会保险卡；

3.相关证明材料。

第十二条医院医疗保险办公室对参保人员提交的材料进行审核，审核通过后，为其办理医疗保险登记手续。

第十三条医院医疗保险办公室负责参保人员的医疗保险缴费工作。

第十四条参保人员按照规定缴纳医疗保险费，具体缴费标准由医疗保险管理部门制定。

第五章医疗保险报销

第十五条参保人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险范围的医疗费用，可按照规定进行报销。

第十六条医疗保险报销流程如下：

1.参保人员向定点医疗机构提供个人身份证、社会保险卡等相关材料；

2.定点医疗机构审核参保人员的医疗费用，并开具医疗费用结算单；

3.参保人员将医疗费用结算单、个人身份证、社会保险卡等材料提交给医疗保险办公室；

4.医疗保险办公室审核参保人员的医疗费用，并予以报销。

第十七条医疗保险报销标准按照国家和地方医疗保险政策执行。

第六章医疗保险基金管理

第十八条医院医疗保险基金实行专户管理，确保基金安全、有效。

第十九条医疗保险基金的使用范围包括：

1.参保人员的医疗保险待遇；

2.医疗保险经办机构的管理费用；

3.医疗保险基金的保值增值。

第二十条医疗保险基金的拨付和管理由医疗保险办公室负责。

第七章医疗保险协议医院管理

第二十一条医院与医疗保险管理部门签订医疗保险协议，明确双方的权利和义务。

第二十二条医疗保险协议医院应具备以下条件：

1.具有合法的医疗机构执业许可证；

2.拥有合格的医疗设备和专业技术人才；

3.具有良好的医疗服务质量和信誉；

4.按照医疗保险政策规定提供医疗服务。

第二十三条医疗保险办公室负责医疗保险协议医院的签约、管理、考核工作。

第八章医疗保险数据统计与分析

第二十四条医院医疗保险办公室负责医疗保险数据的统计和分析工作。

第二十五条医疗保险数据的统计和分析内容包括：

1.参保人员数量、结构；

2.医疗保险基金收支情况；

3.医疗保险费用构成；

4.医疗保险服务质量；

5.医疗保险政策执行情况。

第九章医疗保险投诉与争议处理

第二十六条参保人员对医疗保险工作有异议，可以向医疗保险办公室提出投诉。

第二十七条医疗保险办公室接到投诉后，应及时进行调查处理，并在规定期限内答复投诉人。

第二十八条医疗保险投诉处理流程如下：

1.接到投诉后，医疗保险办公室进行调查核实；

2.根据调查结果，提出处理意见；

3.将处理意见告知投诉人；

4.对处理结果进行跟踪落实。

第十章附则

第