腹水知识课件.pptVIP

腹腔镜：直接了解病变部位，同时可行活检行病理性检查渗出液和漏出液鉴别实验室检查腹水常规检查项目白细胞计数和分类：最有价值的单项实验感染性腹水：白细胞＞500X10^6/l，多核计数大于250生化：胆红素：鉴别胆汁性腹水肿瘤标志物血清腹水白蛋白梯度：SAAG＜11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性62%~93%，特异性为98%~99%。当SAAG＞11g/l，诊断门脉高压的准确率达97%。其他血常规、肝肾功、尿常规有助于鉴别原发病选择性腹水检查项目细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性酶活性的测定：LDH：癌性腹水明显升高淀粉酶：胰源性腹水腺苷脱氨酶溶菌酶诊断病史症状和体征实验室检查特殊检查诊断难治性腹水（refractoryascites）：对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d＋呋噻米160mg/d）持续4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。l体重不减轻或减轻甚微（0.2kg/d），尿钠排泄50mmol/d。l发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病，稀释性低血钠，血清肌酐含量180mmol/L(2mg/dl)。如果应用利尿剂未达到高剂量而出现上述并发症者，称为顽固性腹水（intractableascites）,以示与难治性腹水区别。l应用大量腹腔穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚积者[1]。鉴别诊断1.巨大卵巢囊肿：1）前腹叩诊呈浊音，腹部两侧呈鼓音2）脐孔有上移现象3）腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度4）尺压试验：随腹主动脉搏动2.肥胖全身肥胖、腹部脂肪厚而脐突明显，无移动性浊音和波动感3.胃肠充气腹部膨隆而叩诊呈鼓音，无移动性浊音和波动感腹水定义正常情况下，人体腹腔内有少量液体约50ml，一般少于200ml，并保持平衡状态，对胃肠蠕动起润滑作用。各种病理状态导致腹腔内游离液体增加聚集，当其量超过200ml时称为腹水。腹水一般达1000ml以上才出现移动性浊音。病因心血管系统疾病：充血性心力衰竭、心包炎、心包压塞等肝脏及门脉系统疾病：肝硬化、肝癌、门脉血栓形成等肾脏疾病：肾小球肾炎、肾小管病变腹膜疾病：各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤等营养不良淋巴系统疾病其他：腹腔脏器破裂、粘液性水肿等病因分类根据病因:内脏型：心源性、肝性、肾性腹水炎症型：结核性腹膜炎、化脓性腹膜炎、结缔组织病所致的腹膜炎肿瘤型：恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等分类根据有无感染：感染性腹水非感染性腹水根据腹水性状特点:漏出性、渗出性、血性、乳糜性、胆汁性等发生机制血浆胶体渗透压-腹水胶体渗透压=门静脉毛细血管静脉压-腹腔内流体静水压（Storling流体平衡定律）☆血浆胶体渗透压↓门静脉毛细血管静脉压↑淋巴回流受阻局部因素：门静脉压力增高：腹腔内脏血管床静脉压↑，组织液回收减少而漏入腹腔。肝内血流动力学改变：肝硬化→肝内血管床压迫、狭窄→肝输出量少于输入量→门脉高压局部因素肝淋巴液生成增加，回流受阻：肝硬化时门脉高压和假小叶形成使肝窦受压及穿透受阻等原因使淋巴液生成增多，由肝表面大量溢出入腹腔，成为含高蛋白质的腹水局部因素血浆胶体渗透压降低；肾血流量减少、水钠潴留全身因素：（一）神经体液压力调节系统激活1.交感神经系统：肝硬化病人交感神经活动增强，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度增加，当肾输出交感神经活动亢进时，肾血管收缩，肾血流量及肾小球滤过率下降，导致水钠潴留。2.RAAS：肝硬化循环血容量减少时，肾入球小动脉牵张感受器及致密斑感受器被激活，进而激活RAAS系统，一方面刺激肾小动脉收缩，另一方面促进醛固酮的合成和分泌增加，进而加重水钠潴留。3.抗利尿激素：肝功能受损时，肝脏对其灭活下降全身因素：（二）外周血管扩张：肝硬化门脉高压时，肝脏激活或产生的内源性血管扩张因素及在肝脏代谢的扩血管物质在血管局部或循环血液中含量增加或活性增强，导致内脏动脉扩张，促进腹水形成。PGI2、VIP（血管活性肠肽）、腺苷等全身因素：（三）肾脏排水障碍及潴钠1.肾血管收缩及肾血流重新分配2.有效循环血容量下降：门脉高