病历书写基本规范与管理制度.docxVIP

病历书写基本规范与管理制度

一、病历书写的基本要求

（一）客观、真实、准确

病历记录必须是对患者病情的客观反映，不能掺杂主观臆断。医生要如实记录患者的症状、体征、检查结果等信息。例如，在记录患者的体温时，要准确记录测量的数值，不能随意估计或更改。真实的病历能为后续的诊断和治疗提供可靠的依据。比如，一位腹痛患者，医生详细准确地记录了腹痛的起始时间、部位、性质（如绞痛、隐痛等）、程度以及伴随症状（如呕吐、腹泻等），这些真实的信息对于判断病因至关重要。如果记录不准确，可能会导致误诊，延误患者的治疗。

（二）及时

病历书写要及时进行，特别是在患者入院、病情变化、进行重要检查和治疗等关键节点。及时记录能够保证病历内容的时效性和完整性。例如，患者入院后，医生应在规定时间内完成首次病程记录，详细记录患者的现病史、既往史、体格检查等情况。当患者病情突然变化时，医生要立即记录病情变化的情况、采取的措施以及患者的反应等。这样可以使后续的医护人员能够及时了解患者的最新病情，做出正确的决策。

（三）完整

病历应涵盖患者从入院到出院的全过程信息，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等。每一部分都不可或缺，它们相互关联，共同构成了对患者病情的全面描述。例如，手术记录不仅要记录手术的过程，还要记录患者在手术中的生命体征变化、出血量等信息。护理记录要详细记录患者的护理情况，如饮食、睡眠、伤口护理等。完整的病历有助于医生全面了解患者的病情发展，为制定合理的治疗方案提供依据。

（四）规范

病历书写要遵循一定的格式和规范。使用统一的医学术语，避免使用模糊或容易引起歧义的词汇。例如，在描述患者的症状时，要使用标准的医学术语，如“咳嗽、咳痰”而不是“嗓子不舒服”。病历中的各项内容要按照规定的顺序书写，字迹要清晰、工整，避免涂改。如果需要修改，要按照规定的方法进行，在修改处签名并注明修改日期。规范的病历书写有利于提高病历的质量和可读性，便于医疗信息的交流和共享。

二、病历的分类及书写要求

（一）门诊病历

1.一般项目

包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。这些信息对于识别患者身份和了解患者的基本情况非常重要。例如，了解患者的职业可以帮助医生判断患者是否可能因工作环境导致某些疾病。

2.主诉

是患者就诊的主要原因和持续时间。主诉要简洁明了，突出主要问题。例如，“反复咳嗽、咳痰2周”。准确的主诉能够引导医生快速了解患者的病情重点。

3.现病史

详细记录患者本次疾病的发生、发展过程。包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展变化、诊疗经过等。例如，对于一位腹痛患者，要记录腹痛是突然发作还是逐渐加重，疼痛的部位是否有转移，是否用过止痛药物以及用药后的效果等。现病史是诊断疾病的重要依据。

4.既往史

记录患者过去的健康状况，包括既往的疾病史、手术史、输血史、过敏史等。了解患者的既往史可以帮助医生判断患者是否存在潜在的健康问题，以及这些问题是否与当前疾病有关。例如，一位患者有青霉素过敏史，医生在用药时就需要避免使用青霉素类药物。

5.体格检查

记录医生对患者进行体格检查的结果。包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、头颈部、胸部、腹部等各部位的检查情况。体格检查是发现患者体征异常的重要手段，对于疾病的诊断具有重要意义。

6.辅助检查

记录患者进行的实验室检查、影像学检查等结果。如血常规、尿常规、X线、CT等检查结果。辅助检查可以为医生提供更多的诊断依据，帮助明确疾病的诊断。

7.诊断

根据患者的症状、体征和检查结果，做出明确的诊断。如果一时难以明确诊断，可以做出初步诊断或待查诊断。诊断要准确、规范，使用标准的医学术语。

8.治疗意见

包括药物治疗、手术治疗、进一步检查等建议。治疗意见要根据患者的病情和诊断结果制定，具有针对性和合理性。例如，对于一位感冒患者，医生可以给予抗病毒药物治疗，并建议患者多喝水、注意休息。

（二）住院病历

1.入院记录

入院记录是患者入院后医生对患者病情的首次全面记录。除了包含门诊病历的一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断等内容外，还应增加个人史、家族史等内容。个人史包括患者的生活习惯、职业接触史等，家族史记录患者家族中是否有类似疾病的患者。入院记录要在患者入院后24小时内完成。

2.首次病程记录

是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应在患者入院8小时内完成。首次病程记录要分析患者的主要症状、体征和检查结果，提出初步诊断和诊断依据，制定诊疗计划。诊疗计划要具体、可行，包括进一步检查项目、治疗方案等。

3.日常病程记录

是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续记录。一般情况下，对病情稳定的患者至少3天记录一次病程；对病情不稳定或有新的病情变化