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老年痴呆司法鉴定委托书范本

委托方（姓名/单位名称）：_____________

身份证号/统一社会信用代码：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

受托方（司法鉴定机构名称）：_____________

统一社会信用代码：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

鉴于委托方需对[被鉴定人姓名]是否患有老年痴呆及相关情况进行司法鉴定，现委托受托方进行鉴定工作。依据相关法律法规及司法鉴定的规定，双方经友好协商，订立本委托书，以明确双方权利与义务。

第一条委托事项

1.1委托方委托受托方对[被鉴定人姓名]进行以下老年痴呆司法鉴定：

(1)诊断是否患有老年痴呆；

(2)确定老年痴呆的类型和程度；

(3)评估被鉴定人的认知能力、行为能力等相关情况；

(4)出具司法鉴定意见书。

第二条被鉴定人信息

2.1被鉴定人的信息如下：

(1)姓名：_____________

(2)性别：_____________

(3)年龄：_____________

(4)身份证号：_____________

(5)联系地址：_____________

(6)既往病史：_____________

第三条委托期限

3.1本委托书有效期自______年______月______日起至司法鉴定意见书出具之日止。

3.2委托期限届满前，如司法鉴定尚未完成，双方可协商延长本委托书的有效期。

第四条委托权限

4.1受托方在委托范围内享有以下权限：

(1)对被鉴定人进行全面的检查、测试和评估；

(2)收集被鉴定人的病历、检查报告等相关资料；

(3)与被鉴定人的家属、医生等进行沟通了解情况；

(4)出具司法鉴定意见书。

4.2受托方应严格按照相关法律法规和鉴定规范进行鉴定工作，不得超越委托权限。如因超越权限给委托方造成损失的，受托方应承担全部赔偿责任。

第五条委托方义务与配合

5.1委托方应向受托方提供以下支持和配合：

(1)提供被鉴定人的详细病历、检查报告等相关资料，并确保资料的真实性、准确性和完整性；

(2)协助受托方安排被鉴定人的检查、测试等事宜；

(3)及时告知受托方被鉴定人的相关情况和变化。

5.2委托方应确保所提供的材料和信息真实无误，如因材料或信息问题导致鉴定结果不准确或产生其他后果的，责任由委托方承担。

第六条受托方义务与责任

6.1受托方应按照本委托书约定，认真、严谨地进行老年痴呆司法鉴定工作。

6.2受托方应在规定的期限内完成鉴定工作，并出具客观、公正、准确的司法鉴定意见书。

6.3受托方应妥善保管被鉴定人的资料和信息，确保其安全与完整，不得泄露给第三方或用于其他非本委托事项的目的。

6.4如因受托方过错导致鉴定结果错误或给委托方造成损失的，受托方应承担相应的赔偿责任。

第七条费用与支付方式

7.1双方约定，司法鉴定费用为_____________元，由委托方承担。

7.2委托方应在签订本委托书后______日内，向受托方支付鉴定费用的______%作为预付款；在收到司法鉴定意见书后______日内，支付剩余费用。

第八条保密条款

8.1双方应对本协议内容及在鉴定过程中知悉的被鉴定人的个人信息、病历资料等敏感信息予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第九条违约责任

9.1如委托方未能按约支付鉴定费用或提供必要的配合，导致受托方无法正常开展工作或给受托方造成损失的，委托方应赔偿受托方因此遭受的所有损失。

9.2如受托方未能按时、准确地完成鉴定工作或违反保密义务，给委托方造成损失的，受托方应承担相应的赔偿责任。

第十条争议解决

10.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

10.2协商不成时，任何一方有权向受托方所在地人民法院提起诉讼。

第十一条协议的变更与解除

11.1本协议一经签订，双方应严格履行。

11.2如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

第十二条其他条款

12.1本协议一式两份，委托方与受托方各执一份，具有同等法律效力。

12.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

12.3本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托方（签字/盖章）：_________受托方（签字/盖章）：_________

法定代表人（或授权代表）签字：_________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。