001—05—咯血问诊评分标准.docVIP

考点项目

001—05—咯血问诊

题干

患者，女，60岁，前来呼吸科门诊就诊。请你对患者进行病史采集。

项目

分值

内容及评分标准

满分

得分

准备

5

向患者问好，自我介绍

2.5

态度友好、诚恳、热情，说话清晰

2.5

一般

项目

5

姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族，婚姻。（每项0.5分）

5

主诉

10

咯血3月

10

现

病

史

45

1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）

3

2.病因与诱因：受凉；劳累；饮酒

3

3.主要症状的特点：咯血颜色；每次咯血量；日咯血总量；咯血频率；血中是否有夹杂物。（每项1分）

5

4.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；咯血方式（2分）；频次的增多或减少（2分）

6

5.伴随症状：以下症状漏1项扣1分：发热、盗汗、胸痛、咳痰、心悸、大汗、呼吸困难、恶心呕吐、皮肤黏膜出血、月经量、上腹痛、黄疸、杵状指？

12

6.诊治经过：接受过的检查、结果；哪些诊断；使用过的药物、剂量、疗程和疗效（每项1分）

7

7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便（每项1分）

4

既往史

10

既往健康情况，原来得过什么病（慢性阻塞性肺疾病、结核、溃疡病、支气管扩张等），有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，有无结核、乙肝等传染病史；有无药物、食物过敏史，有无手术、输血、外伤史，有无类似疾病

10

个人史

4

有无疫水、毒物接触史、烟酒嗜好，有无结核病接触史，冶游史

4

月经史

3

月经初潮年龄，月经周期和经期天数，末次月经日期（若已经闭经需询问闭经年龄），月经是否规律，是否痛经（每项0.5分）

3

婚育史

2

婚姻状况，结婚年龄，生育状况，初产年龄（每项0.5分）

2

家族史

3

爱人、儿女、父母健康情况（每项1分）

3

沟通

3

与患者讨论胸片、CT、血生化、血常规结果，下一步检查和初步处理意见

3

问诊

技巧

15

1.提问的条理性

2

2.无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问，有1处则扣1分，扣至零分为止

3

3.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释

3

4.询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话

2

5.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言

3

6.问诊结束时，谢谢患者合作

2

总分

100