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住院病历修改管理制度
一、总则
1.目的
规范住院病历修改行为，确保病历真实性、完整性、合法性，保障医疗质量与安全，防范医疗纠纷。
2.适用范围
适用于医疗机构内所有住院病历（含纸质病历、电子病历）的修改行为。
3.法律依据
《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范》等。
二、修改原则
1.真实性原则
－病历修改不得掩盖原始记录，严禁伪造、篡改或销毁病历。
2.必要性原则
－仅允许因记录错误、补充遗漏或法规要求进行修改。
3.可追溯性原则
－所有修改需保留修改痕迹及修改依据，确保可追溯。
三、修改权限与流程
1.修改权限
－主治医师/责任护士：负责本人书写部分的修改，不得修改他人记录。
－上级医师：可对下级医师病历进行审核及指导性修改，需注明修改原因。
－病历管理部门：归档后病历原则上不得修改，特殊情况下需经医务科审批。
2.纸质病历修改流程
－划改方式：在错误处用双横线划改（保留原记录清晰可见），注明修改时间、修改人签名。
－补充说明：需另附页补充时，应在原记录处标注“补充见附页XX”，附页需签名并注明日期。
3.电子病历修改流程
－痕迹保留：电子病历系统需自动记录修改内容、修改人、修改时间及修改原因。
－权限控制：归档前可由书写者修改，归档后需申请权限并经医务科审核。
四、禁止性规定
1.禁止以下行为：
－掩盖医疗过错或伪造诊疗记录；
－未经授权修改他人书写内容；
－使用涂改液、刮除、覆盖等方式掩盖原始记录；
－对已归档病历进行非必要修改。
五、归档后病历修改
1.特殊情况
－仅限事实性错误（如患者姓名、诊断错误）或法律要求（如司法鉴定）。
2.审批流程
－提交《病历修改申请表》→科室主任审核→医务科审批→修改后由审批人签字确认。
六、电子病历管理特别要求
1.系统功能
-电子病历系统须具备修改留痕、权限分级、操作日志自动保存（至少保存30年）。
2.数据安全
－修改记录需加密存储，防止恶意篡改或删除。
七、监督与责任追究
1.内部检查
－医务科、质控科定期抽查病历修改合规性，纳入科室绩效考核。
2.违规处理
－轻微违规（如未签名）：限期整改，扣罚绩效；
－严重违规（如伪造记录）：通报批评，暂停处方权，涉嫌违法者移交司法机关。
备注：
1.本制度需结合医院实际细化操作细则，并定期组织医务人员培训。
2.发生医疗纠纷时，未经合规修改的病历可能导致举证不能，需严格遵循本制度。
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