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幼小衔接家长问卷调查表模版

一、基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.孩子性别：□男□女

2.孩子年龄：□5岁及以下□5-6岁□6-7岁

3.孩子是否为独生子女：□是□否（若否，兄弟姐妹年龄：____岁）

4.主要照顾者：□父母□祖父母/外祖父母□其他（请注明：____）

5.家长文化程度（父亲）：□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

（母亲）：□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

6.家长职业（父亲）：□公务员/事业单位□企业职员□个体经营□自由职业□其他（____）

（母亲）：□公务员/事业单位□企业职员□个体经营□自由职业□其他（____）

二、学习准备情况（请根据孩子实际表现选择，若无特别说明均为单选）

7.孩子每天自主阅读（非绘本类文字书）的时长：□几乎没有□10分钟以内□10-20分钟□20-30分钟□30分钟以上（阅读内容主要为：□童话□科普□拼音读物□其他____）

8.孩子对“上小学”相关学习任务（如写字、算术）的主动兴趣：□完全没兴趣□偶尔表现兴趣□比较感兴趣□非常期待

9.孩子完成简单学习任务（如按要求涂色、拼图、听指令找规律）时的专注时长：□5分钟以内□5-10分钟□10-15分钟□15-20分钟□20分钟以上

10.孩子是否能独立整理学习用品（如铅笔、橡皮、作业本）：□完全需要家长帮忙□偶尔自己整理□大部分时间自己整理□总是自己整理

11.孩子对“书写”（用铅笔写数字、字母或简单汉字）的态度：□抗拒□觉得麻烦但会配合□愿意尝试□主动要求写

12.孩子目前识字量（能认读并理解含义的汉字）：□50个以内□50-100个□100-200个□200个以上

13.孩子对拼音的掌握情况（如单韵母、声母发音）：□完全没接触□能认读音节但不会拼□能拼读简单音节（如b-a→ba）□能拼读复杂音节（如zh-uang→zhuang）

14.孩子10以内加减法的计算速度（口头或借助手指）：□需30秒以上/题□10-30秒/题□5-10秒/题□5秒以内/题

15.孩子是否接触过“课堂规则”（如举手发言、保持安静、跟随老师指令）：□完全没接触□通过动画片/绘本了解□在幼儿园模拟过□参加过幼小衔接班学习

三、生活习惯培养（请根据实际情况选择，部分为多选题）

16.孩子每天早晨起床时间：□7:30以后□7:00-7:30□6:30-7:00□6:30以前（是否需要家长叫醒：□总是□经常□偶尔□从不）

17.孩子晚上入睡时间：□9:30以后□9:00-9:30□8:30-9:00□8:30以前（入睡方式：□需家长陪伴□听故事/音乐□自主入睡）

18.孩子用餐习惯（正餐）：□边吃边玩□需家长催促□能在20分钟内吃完□能在15分钟内吃完（是否挑食：□严重挑食□偶尔挑食□不挑食）

19.孩子自理能力（可多选）：

□能独立穿脱套头衫□能独立系鞋带□能自己上厕所并整理衣物□能自己洗袜子/手帕□需要家长全程帮忙

20.孩子对“时间”的感知（如“10分钟”有多长）：□完全没概念□能通过沙漏/计时器理解□能预估简单任务所需时间（如“5分钟收拾玩具”）

21.孩子每天户外运动时长：□30分钟以内□30-60分钟□60-90分钟□90分钟以上（主要运动类型：□跑跳□球类□平衡车/滑板车□其他____）

22.孩子面对“限时任务”（如“10分钟内收好玩具”）的反应：□拖延到最后□需要家长提醒□能按要求完成□提前完成并检查

四、心理适应与情绪管理（请根据孩子日常表现选择）

23.孩子对“即将上小学”的认知：□不知道小学是什么□知道要上学但不清楚具体内容□能说出“小学有教室、作业、考试”□能描述“喜欢的小学老师/课程”

24.孩子对“离开家长独自上学”的担忧（可多选）：

□担心找不到厕所□担心被同学欺负□担心作业不会做□担心老师不喜欢自己□没有明显担忧

25.孩子遇到困难（如拼图失败、搭积木倒塌）时的反应：□大哭大闹□生气摔东西□求助家长□尝试换方法解决

26.孩子表达情绪的方式（可多选）：

□直接说“我生气了”□沉默不理人□摔打物品□画画/玩玩具缓解□其他____

27.孩子在陌生环境（如亲戚家、新游乐场）的适应时间：□1小时以上□30-60分钟□10-30分钟□10分钟以内

28.孩子独自完成任务（如“