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最新腹腔镜胆囊切除术操作指南

术前评估

患者基本信息收集

全面收集患者的基本信息，包括年龄、性别、身高、体重、职业等。年龄较大者可能合并多种基础疾病，对手术的耐受性较差，如老年人可能存在心血管系统、呼吸系统功能减退等情况。女性患者要了解月经周期，避免在经期进行手术，因为经期凝血功能会发生改变，增加术中出血风险。详细记录患者的职业，某些职业可能对术后恢复有特殊要求，如体力劳动者术后恢复时间可能需要适当延长。

病史询问

仔细询问患者的现病史，了解胆囊疾病的发生、发展过程，包括腹痛的发作频率、程度、性质（如隐痛、绞痛等）、诱发因素（如进食油腻食物后发作）以及缓解因素等。了解患者既往是否有腹部手术史，因为腹部手术可能导致腹腔内粘连，增加本次手术的难度。询问患者是否有药物过敏史，避免术中使用可能引起过敏的药物。了解患者的家族史，某些胆囊疾病可能具有遗传倾向，如胆囊息肉病等。

体格检查

对患者进行全面的体格检查，重点检查腹部情况。观察腹部外形是否对称，有无膨隆或凹陷。触诊肝脏、胆囊的大小、质地、有无压痛等。墨菲氏征（Murphysign）检查是重要的检查项目，检查者将左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，若因剧烈疼痛而致吸气中止，称为墨菲氏征阳性，提示胆囊有炎症。同时，还需检查患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，评估患者的一般状况。

实验室检查

1.血常规：了解患者的白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等。白细胞计数升高可能提示存在感染，血红蛋白含量降低可能存在贫血，血小板计数异常可能影响凝血功能。

2.凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等，评估患者的凝血状态，以预防术中及术后出血。

3.肝肾功能检查：检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、血肌酐、尿素氮等指标，了解肝脏和肾脏的功能，因为手术和麻醉可能会对肝肾功能产生一定的影响。

4.血型鉴定及交叉配血：确定患者的血型，为术中可能需要的输血做好准备。

5.传染病筛查：检查乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等，以防止交叉感染，同时采取相应的防护措施。

影像学检查

1.超声检查：是诊断胆囊疾病的首选方法。可以清晰地显示胆囊的大小、形态、胆囊壁的厚度、胆囊内有无结石、息肉等病变，还可以观察胆囊的收缩功能。

2.CT检查：对于超声检查诊断不明确的患者，CT检查可以提供更详细的信息，有助于判断胆囊病变的性质，以及胆囊与周围组织的关系，如是否存在胆囊周围的粘连、炎症累及的范围等。

3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：主要用于观察胆管系统的情况，了解有无胆管结石、胆管狭窄等病变，对于怀疑合并胆管疾病的患者具有重要的诊断价值。

术前准备

患者教育

向患者及家属详细介绍腹腔镜胆囊切除术的过程、优点、可能出现的并发症等，使患者对手术有充分的了解，减轻患者的紧张和恐惧情绪，提高患者的依从性。告知患者术前需要注意的事项，如禁食、禁水的时间，术后的饮食和活动要求等。

皮肤准备

清洁手术区域的皮肤，尤其是脐部。由于腹腔镜手术通常需要在脐部做穿刺孔，而脐部容易藏污纳垢，若清洁不彻底，可能导致术后感染。可以用肥皂水或碘伏等清洁脐部，去除污垢。

胃肠道准备

术前禁食8小时、禁水4小时，以防止术中呕吐引起误吸。对于肠道准备欠佳的患者，可在术前一晚给予缓泻剂或清洁灌肠。

抗生素预防性应用

根据患者的具体情况，在术前0.52小时内预防性使用抗生素，以降低手术切口感染的风险。一般选择针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素，如头孢菌素类联合甲硝唑等。

签署知情同意书

在充分告知患者及家属手术的相关信息后，签署手术知情同意书，包括手术方式、可能出现的并发症、替代治疗方案等内容，确保患者及家属对手术有充分的理解和认可。

手术操作步骤

麻醉

通常采用全身麻醉。麻醉师会根据患者的年龄、体重、身体状况等因素选择合适的麻醉药物和麻醉方法，确保患者在手术过程中处于无痛、安全的状态。在麻醉诱导前，会建立静脉通道，方便术中给药和补液。麻醉诱导后，插入气管导管进行机械通气，维持患者的呼吸功能。

体位摆放

患者取仰卧位，头高脚低，身体向左侧倾斜15°30°。这种体位可以使胆囊更好地暴露，便于手术操作。同时，要注意固定患者的肢体，防止在手术过程中肢体移动影响手术操作。

建立气腹

一般采用Veress针穿刺法建立气腹。在脐部上缘或下缘做一个长约1cm的弧形切口，将Veress针经切口刺入腹腔。通过Veress针向腹腔内注入二氧化碳气体，使腹腔内压力达到1215mmHg。气腹建立后，插入10mm的套管针，置入腹腔镜，观察腹腔内的情况，包括有无粘连、脏器损伤等。

穿刺孔布