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疑难危重病例讨论试题及答案

患者男性，76岁，因“乏力、纳差1周，意识模糊6小时”由120送入急诊。家属代诉：患者1周前无明显诱因出现全身乏力，进食量较前减少约1/3，伴口干、多饮，每日饮水量约3000ml（平素约1500ml），未予重视。6小时前家属发现其呼之反应迟钝，能简单应答但言语含糊，无抽搐、呕吐，无大小便失禁。既往有2型糖尿病史10年，平时口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制情况不详；高血压病史5年，最高160/95mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压维持在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管病病史；无烟酒嗜好；2周前曾因“受凉”出现咳嗽、咳少量白痰，未就诊，目前仍有间断咳嗽。

体格检查：T37.8℃，P112次/分，R24次/分（深大呼吸），BP88/50mmHg（右上肢），SpO?92%（未吸氧）。意识状态：嗜睡，呼之能应，定向力障碍（不能准确回答时间、地点），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。皮肤黏膜：干燥，弹性差，无黄染、出血点；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及细湿啰音；心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分；双下肢无水肿；四肢肌张力正常，双侧巴氏征（±），余病理征未引出。

急诊辅助检查：

-快速血糖（指尖血）：38.6mmol/L（仪器提示“HI”，实际＞33.3mmol/L）

-血气分析（未吸氧）：pH7.18，PaO?68mmHg，PaCO?28mmHg，HCO??10mmol/L，BE-14mmol/L，乳酸1.8mmol/L（正常0.5-1.6）

-血常规：WBC16.2×10?/L，N%89.5%，Hb135g/L，PLT286×10?/L

-血生化：Na?132mmol/L，K?5.2mmol/L（入院时），Cl?98mmol/L，Glu68.3mmol/L，BUN22.5mmol/L，Scr189μmol/L（基础值85μmol/L），血酮体（β-羟丁酸）3.5mmol/L（正常＜0.3）

-尿常规：Glu（++++），Ket（+++），Pro（+），WBC5-8/HP

-心肌损伤标志物：cTnI0.01ng/ml（正常＜0.03），CK-MB12U/L（正常＜25）

-脑钠肽（BNP）：180pg/ml（正常＜100）

-胸部CT：右肺下叶背段见斑片状高密度影，边界模糊，内可见支气管充气征；余肺野未见明显实变影；双侧胸膜无增厚，胸腔无积液

-头颅CT：脑沟、脑裂增宽，脑室系统稍扩大，符合老年脑改变；未见出血或梗死灶

-心电图：窦性心动过速，心率112次/分；ST段：II、III、aVF导联压低0.05mV，T波低平

问题1：该患者目前最可能的诊断是什么？需列出主要诊断及依据。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？请说明鉴别要点。

问题3：请制定详细的治疗方案，包括急诊处理及后续监护要点。

答案1：主要诊断及依据

1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：

-依据：①糖尿病病史，近期未规范治疗（自行调整用药史未明确，但血糖显著升高提示治疗中断）；②临床表现：乏力、纳差、意识模糊，深大呼吸（Kussmaul呼吸）；③实验室检查：血糖＞33.3mmol/L，血酮体（β-羟丁酸）3.5mmol/L（＞0.6即可诊断），血气分析示代谢性酸中毒（pH7.18，HCO??10mmol/L，BE-14mmol/L），阴离子间隙（AG）=Na?-(Cl?+HCO??)=132-(98+10)=24mmol/L（正常8-16），符合高AG型代谢性酸中毒；④尿酮体阳性。

2.社区获得性肺炎（右肺下叶）：

-依据：①2周前有受凉史，目前仍有咳嗽；②查体右肺下叶细湿啰音；③胸部CT提示右肺下叶斑片状渗出影，伴支气管充气征；④血常规白细胞及中性粒细胞比例升高（WBC16.2×10?/L，N%89.5%）。

3.脓毒症休克？（需动态评估）：

-依据：感染（肺炎）基础上出现低血压（BP88/50mmHg），乳酸1.8mmol/L（接近升高阈值），需结合血乳酸动态变化及血管活性药物使用情况确认。

4.急性肾损伤（AKI，1期）：

-依据：血肌酐较基础值升高（189μmol/Lvs85μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）下降，考虑与DKA导致的脱水、肾前性灌注不足相关。

答案2：鉴别诊断及要点

1.高渗高血糖综合征（HHS）：

-鉴别要点：HHS多见于老年2型糖尿病患者