医疗保险管理工作实施细则.docxVIP

医疗保险管理工作实施细则

参保登记管理

参保范围

本市行政区域内的城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。本市户籍的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生等，可参加城乡居民基本医疗保险。在本市居住且办理了居住证的非本市户籍居民，也可参加城乡居民基本医疗保险。

参保登记流程

用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核，发给社会保险登记证件。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

新成立的用人单位，应在办理社会保险登记的同时为职工办理医疗保险参保手续。职工应当缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳医疗保险费的明细情况告知本人。

灵活就业人员参保，需携带本人身份证、户口本或居住证等相关证件，到户籍所在地或居住地的医疗保险经办机构办理参保登记手续。经审核符合参保条件的，予以办理参保登记，并签订缴费协议。

城乡居民参保实行年度集中参保缴费制度。每年由当地政府确定集中参保缴费时间，城乡居民在此期间持本人身份证、户口本等有效证件，到户籍所在地或居住地的社区（村）委会办理参保登记和缴费手续。在校学生由学校统一组织参保登记和缴费。

信息管理

医疗保险经办机构应当建立健全参保人员信息管理系统，及时、准确地记录参保人员的基本信息、缴费情况、就医记录等。参保单位和参保人员应当如实提供相关信息，并及时向医疗保险经办机构申报信息变更情况。

医疗保险经办机构应当定期对参保人员信息进行清理和维护，确保信息的准确性和完整性。同时，加强信息安全管理，采取必要的技术手段和安全措施，防止参保人员信息泄露。

基金征缴管理

缴费基数和费率

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费基数为本单位上年度职工工资总额，缴费费率一般不超过职工工资总额的[X]%；职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资，缴费费率为[X]%。职工本人工资低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按照当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%作为缴费基数；高于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按照当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%作为缴费基数。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，缴费基数按照当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的一定比例确定，缴费费率为[X]%。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。个人缴费标准由当地政府根据经济社会发展水平和医疗保障需求等因素确定，政府补贴标准按照国家和地方有关规定执行。

缴费方式和时间

用人单位应当按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳。用人单位可以通过银行代扣、网上缴费、到经办机构现场缴费等方式缴纳医疗保险费。

灵活就业人员可以选择按年、按季或按月缴纳医疗保险费。缴费方式包括银行代扣、网上缴费等。灵活就业人员应在签订缴费协议时约定缴费方式和缴费时间，并按照约定及时足额缴纳医疗保险费。

城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度。参保居民应在集中参保缴费期内缴纳下一年度的医疗保险费。缴费方式包括银行代扣、网上缴费、现金缴费等。

欠费处理

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

灵活就业人员未按时足额缴纳医疗保险费的，在规定的补缴期限内补缴的，补缴期间可正常享受医疗保险待遇；超过补缴期限仍未补缴的，视为中断缴费，中断缴费期间不享受医疗保险待遇，重新缴费后，需等待一定的等待期（一般为[X]个月）方可享受医疗保险待遇。

城乡居民未在集中参保缴费期内缴纳医疗保险费的，除符合政策规定的特殊情况外，不得补缴，当年不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

待遇支付管理

基本医疗保险待遇

职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用等；个人账户主要用于支付门诊医疗费用、在定点零售药店购药费用等。

城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，按照规定从城乡居民基本医疗保险基金中支付。城乡居民基本医疗保险基金主要用于支付