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抗生素使用情况

体检日期：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

请根据以下问题提供详细的抗生素使用情况：

1.过去一年内，您是否使用过抗生素？

是/否

2.如果您使用过抗生素，请您提供以下信息：

a)使用抗生素的原因（请尽可能提供具体病症或诊断）：

b)使用抗生素的时间段（请提供起止时间）：

c)使用抗生素的种类（请提供药名或通用名称）：

d)使用抗生素的剂量和频率（请提供使用方法）：

e)您是在哪里获取这些抗生素（医院、药店等）：

f)是否所有抗生素都是经过医生开具的：

g)是否遵循医生的嘱托完成了抗生素的使用疗程：

3.如果您已经完成了抗生素的使用疗程，请问是否出现了以下情况：

a)重复感染的症状：

b)耐药性出现或加重的症状：

c)不良反应（请描述具体的症状或体验）：

d)其他不适（请描述具体症状或体验）：

4.如果您未完成抗生素的使用疗程，请问是什么原因导致未能完成：

a)症状缓解而停药：

b)忘记服药：

c)药物不耐受或不良反应：

d)其他原因（请具体说明）：

5.您是否曾因过敏反应而停用某种抗生素？

是/否

6.如果您曾因过敏反应停用抗生素，请提供以下信息：

a)停用的抗生素种类（请提供药名或通用名称）：

b)过敏反应症状的详细描述：

c)是否得到专业医生的诊断和确认：

7.您是否曾因其他原因停用抗生素？

是/否

8.如果您曾因其他原因停用抗生素，请提供以下信息：

a)停用的抗生素种类（请提供药名或通用名称）：

b)停用的原因（请具体说明）：

9.您是否在任何时候未经医生处方而使用过抗生素？

是/否

10.如您曾自行未经医生处方使用过抗生素，请提供以下信息：

a)使用的抗生素种类（请提供药名或通用名称）：

b)自行使用抗生素的原因（请具体说明）：

c)是否遵循正常剂量、频率和疗程使用抗生素：

d)是否向医生或药师咨询过有关抗生素的使用情况：

11.请选择以下选项来评估您对抗生素的使用了解程度：

a)充分了解如何正确使用抗生素，并知晓遵循医嘱的重要性：

b)大致了解抗生素的正确使用方式，但尚不明确医嘱的重要性：

c)对抗生素的正确使用方式知之甚少，不知医嘱对使用的重要性：

d)其他（请具体描述）：

请在表格中填写相关信息并将其返回给我们，以便评估抗生素的使用情况。感谢您的配合！

注：以上问卷仅用于抗生素使用情况的调查，如果您有其他体检需求，请与体检中心或医生进行进一步咨询。