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抗生素使用史

体检表格

姓名：_________________

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年龄：_________________

联系电话：_______________

抗生素使用史

请根据以下问题选择您的答案，并提供详细信息。

1.您是否曾经使用过抗生素？

a)是

b)否

2.如果您曾经使用过抗生素，请提供以下详细信息：

a)使用时间：__________（请填写具体起止日期）

b)使用的抗生素名称：_____________________________________

c)使用的抗生素用途：_____________________________________

d)使用抗生素的疗程：_____________________________________

e)您是否按照医生的处方使用抗生素？

i)是

ii)否

f)您是否在使用抗生素期间出现任何过敏反应？

i)是

ii)否

g)如果有过敏反应，请提供详细信息：________________________

h)您在使用抗生素期间是否有任何不良反应？

i)是

ii)否

i)如果有不良反应，请提供详细信息：________________________

j)您是否在使用抗生素期间出现任何副作用？

i)是

ii)否

k)如果有副作用，请提供详细信息：__________________________

3.您是否有任何关于抗生素使用的其他信息需要补充？

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

注意事项：

1.抗生素使用时间请提供具体起止日期，如不记得具体日期，请提供大致日期范围。

2.抗生素使用的疗程是指您使用抗生素的总时间长度。

3.如果您使用了多种不同的抗生素，请务必提供每种抗生素的详细信息。

4.在回答是否出现过敏反应、不良反应和副作用时，请尽量提供详细的信息，如症状、持续时间等。

以上是关于您的抗生素使用史的体检表格，请根据问题提供准确的信息，并填写在相应的空白处。如有任何疑问，请及时与我们联系。谢谢合作！