慢性疼痛的治疗规范.docxVIP

慢性疼痛治疗规范

一、慢性疼痛的概念

一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。

慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊疗和治疗更加复杂而困难。

二、慢性疼痛的诊疗原则

慢性疼痛总的诊疗原则是：明确诊断，综合治疗，安全有效。

（一）明确诊断

包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大致可分为内因和外因两方面。

病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等间接方法得出的。

病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。

症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。因此症状诊断是初步诊断或印象。

（二）综合治疗

疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。

（三）安全有效

疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。

三、慢性疼痛的治疗

（一）明确诊断的内容

诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否，明确诊断的内容包括：

1.明确疼痛的原因，病变的性质；明确引起疼痛的原发病是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中的哪一种，肿瘤是良性还是恶性，炎症是感染性的还是无菌性的；损伤是急性外伤还是慢性劳损。

2.明确病变的组织或器官

是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏的哪一出或几处。

3.明确病变的部位和深浅

部位是指病变在皮肤表面的投影，深浅是指病变的层析。具体到病变部位应做到“一片之中找一点、一点之中找深浅”，只有对病变进行准确地平面定位和立体定位，才能使治疗真正在病变处或病变组织发挥作用，取得好的效果。

4.明确病程的急缓

病程急缓程度不同，治疗方法各异。急性软组织病变，神经阻滞疗法，局部外用涂檫剂，贴敷效果好，但不适用于小针刀疗法；慢性软组织病变，尤其是粘连、瘢痕和钙化，神经阻滞疗法配合小针刀疗法效果特别好。

5.明确病人的体质、器官的功能以及是否合并其它影响治疗的疾病

病人的自身条件是决定治疗方案的又一重要因素，治疗时应因人而异。如年老、体弱、合并生命器官功能障碍的病人，对阻滞和针刀治疗的耐受性差，应严格掌握适应症，减少麻醉药物的用量，治疗时病人应取卧位，治疗后延长观察时间，严密观察各种生命体征。

6.明确病人的精神状态，性格特点

疼痛病人常合并的精神障碍是焦虑和抑郁。慢性疼痛病人的抑郁症发生约为30%-60%.急性疼痛常合并焦虑，慢性疼痛则在焦虑的基础上继发抑郁，甚至抑郁成为主要的精神障碍。

7.明确疾病的病理改变

如颈椎病的倾斜偏歪方向和移位程度，寰枢椎半脱位齿状突的偏歪方向，腰椎间盘突出后的位置，有无钙化等。

8.明确是不是疼痛科治疗的适应症

1.全身药物治疗

全身药物治疗简易方便，可经口腔、直肠、肌肉或静脉给药，但由于全身用药，其副作用也较多。

全身用药应根据疼痛的性质及程度选择正确的药物、给药方法和间隔，“按时给药”优于“按需给药”，注意正确预防和处理药物的副作用；如出现药物耐受或疗效不佳，可调整药物或追加剂量。

2.神经阻滞疗法

常用的药物有局部麻醉药、糖皮质激素、维生素和神经破坏药。局麻药具有诊断和治疗作用，注射神经破坏药之前，先给少量局麻药可判断穿刺针的位置是否正确，治疗神经阻滞则以用时较长的布比卡因和罗哌卡因为好，糖皮质激素对于炎症反应有明显鹅抑制作用，卡改善病变组织的渗出和水肿，从而疼痛症状减轻。

局麻药中是否加入糖皮质激素的问题，一般认为在有慢性炎症的情况下适量应用有好处，否者无必要。此类药物中，得宝松、强的松龙、康宁克通-A都是较好的