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Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折手术治疗策略的精准抉择与疗效分析

一、引言

1.1研究背景与意义

Pilon骨折是指累及胫骨远端关节面的骨折，常伴有腓骨骨折和下胫腓联合分离，因其特殊的解剖位置和复杂的损伤机制，治疗颇具挑战。该骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%-10%，多由高处坠落、车祸等高能量创伤引起，导致胫骨远端关节面粉碎、干骺端压缩及周围软组织严重损伤。其中，Ⅱ型Pilon骨折为关节面有移位但无粉碎的骨折，Ⅲ型则为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折，这两种类型均属于严重创伤，治疗难度极大。

Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折面临着诸多治疗难题。关节面的移位和粉碎使得解剖复位困难，难以恢复关节的正常结构和功能，进而容易引发创伤性关节炎等并发症。严重的软组织损伤增加了感染、皮肤坏死等风险，影响手术时机和治疗效果，且干骺端的骨缺损及骨折的不稳定也给固定和愈合带来挑战。传统的治疗方法如保守治疗，对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折往往效果不佳，关节面的移位整复困难，控制旋转对位对线能力差，骨折端易移位，干骺缺损也不能植骨，易导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合等后期并发症，其优良率仅43%。而经典的切开复位内固定虽在一定程度上能实现骨折复位和固定，但对于软组织条件不良、高能量损伤的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，并发症发生率较高，在Mller等的报道中，不愈合率达18%，浅部感染达20%，骨化性肌炎发生率17%，关节融合率为27%，创伤性关节炎者54%，还有42%的患者是畸形愈合。

随着医疗技术的不断进步，手术技术也在持续创新和发展，如经皮踝骨科手术(PTAS)、传统开放减压术(OFF)、内固定术、髓内钉固定术、有限切开复位内固定结合外固定支架等新的手术方式不断涌现。然而，目前对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的最佳手术治疗策略仍未达成统一共识，不同治疗方法在疗效、并发症等方面存在差异。因此，深入探究Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的手术治疗策略具有重要的临床意义。通过系统研究，可以为医生提供更为科学、合理的治疗方法选择依据，提高手术成功率，降低并发症发生率，促进患者骨折愈合和关节功能恢复，从而提升患者治愈后的生活质量。同时，该研究也可能为手术治疗Pilon骨折的其他类型提供有益的启示，有助于推动整个Pilon骨折治疗领域的发展和进步。

1.2国内外研究现状

在国外，针对Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的手术治疗研究起步较早。Ruedi和Allgower早在1969年就提出了Pilon骨折切开复位内固定的基本原则，包括切开复位腓骨、解剖复位胫骨远端关节面、松质骨螺钉固定以及干骺端骨缺损处植骨等。随后，切开复位内固定术（ORIF）成为治疗Pilon骨折的经典方法，在一段时间内被广泛应用。然而，随着临床实践的积累，ORIF的并发症问题逐渐凸显，如Mller等报道，其不愈合率达18%，浅部感染达20%，骨化性肌炎发生率17%，关节融合率为27%，创伤性关节炎者54%，还有42%的患者出现畸形愈合。

为解决这些问题，国外学者不断探索新的手术方式。关节镜结合环形外固定架技术逐渐被应用于临床，该方法利用关节镜对胫骨远端关节面进行复位，同时结合环形外固定架维持固定。但对于关节面严重粉碎的Ⅲ型Pilon骨折，关节镜难以实现良好复位，且外固定架针道易感染，跨越踝关节也不利于早期关节功能活动。有限切开复位内固定结合外固定的方法也得到了广泛研究，其通过小切口对腓骨复位内固定，直视下复位胫骨远端关节面，干骺端依靠外固定器械固定，可降低软组织并发症发生率，尤其适用于Ⅲ型Pilon骨折。分期重建内固定的方法也有应用，先固定腓骨并使用外固定支架，待软组织条件改善后再行胫骨远端关节面切开复位内固定，虽能减少并发症、提高关节面复位效果，但延期手术可能因骨折部位纤维连接导致切开复位困难，增加软组织损伤风险。

在国内，相关研究也在不断深入。众多学者对不同手术方式在Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折治疗中的应用进行了探讨。例如，应用解剖型钢板治疗Ⅱ-Ⅲ型Pilon骨折的研究取得了一定成果，通过切开复位钢板螺钉内固定术，部分患者取得了较好的疗效，优良率可达92%。对于手术时机的选择，国内研究也有不同观点。有研究认为，延期手术（伤后7-14d内手术）可使软组织充分休息，减轻局部肿胀和张力，增加切口一期愈合率，跟骨牵引还能整复韧带，减少手术复位难度，局部软组织条件改善可增强免疫力，减少并发症，提高手术成功率，延期手术组的踝关节功能评估显著优于急诊手术组。但也有研究报道急诊手术不仅不增加感染机会，而且可尽早消除软组织肿胀，加快骨折愈合，缩短住院时间。

目前研