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主治医师考试题库附答案

一、心血管系统

患者男性，65岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，空腹血糖7-8mmol/L，未规律监测。吸烟史30年，20支/日。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。

问题：该患者最可能的诊断是什么？首选的治疗措施是？

选项：

A.不稳定型心绞痛；静脉滴注硝酸甘油

B.急性非ST段抬高型心肌梗死；急诊PCI

C.急性ST段抬高型心肌梗死；急诊PCI

D.主动脉夹层；增强CT检查

正确答案：C

解析：患者以突发胸骨后压榨性疼痛2小时为主诉，符合急性冠脉综合征（ACS）表现。心电图显示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，结合cTnI升高（超过正常上限99百分位），可明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。不稳定型心绞痛（选项A）通常无cTnI升高；非ST段抬高型心肌梗死（选项B）心电图无ST段抬高，多表现为ST段压低或T波倒置；主动脉夹层（选项D）疼痛多为撕裂样，常向背部放射，血压可双侧不对称，心电图无特异性ST段改变。STEMI的首选治疗是尽早开通梗死相关动脉，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最有效的再灌注手段，若无条件行PCI，应在30分钟内启动静脉溶栓治疗。

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二、呼吸系统

患者女性，72岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重伴发热3天入院。既往每年冬季发作，持续3个月以上。查体：T38.5℃，P100次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，双上肺可闻及散在哮鸣音；心率100次/分，律齐，P2＞A2；腹软，肝肋下2cm，质软，无压痛；双下肢轻度水肿。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??32mmol/L。胸部X线：双肺透亮度增加，肺纹理稀疏，右下肺可见小片状模糊影。

问题：该患者的诊断应包括哪些？目前首要的治疗措施是？

选项：

A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心脏病；控制性氧疗+抗感染

B.支气管哮喘急性发作、Ⅰ型呼吸衰竭、右心衰竭；高流量吸氧+糖皮质激素

C.社区获得性肺炎、慢性支气管炎急性发作、Ⅰ型呼吸衰竭；广谱抗生素+无创通气

D.间质性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、左心衰竭；利尿剂+机械通气

正确答案：A

解析：患者有长期咳嗽、咳痰（每年≥3个月，持续≥2年）及活动后气促病史，符合慢性支气管炎诊断；桶状胸、双肺过清音提示肺气肿，结合肺功能检查（FEV1/FVC＜70%）可确诊COPD。本次因发热、咳嗽加重入院，双肺湿啰音及胸部X线右下肺片状影提示合并肺部感染（AECOPD的常见诱因）。血气分析显示PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，为Ⅱ型呼吸衰竭。P2＞A2（肺动脉高压体征）、肝大、双下肢水肿提示肺源性心脏病（右心衰竭）。治疗上，AECOPD急性加重期首要措施是控制感染（选择覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见病原体的抗生素），同时给予控制性氧疗（低流量，避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢）。支气管哮喘多有反复发作性喘息，无长期咳痰史（排除B）；Ⅰ型呼吸衰竭以PaO?下降为主，PaCO?正常或降低（排除C）；间质性肺疾病多表现为限制性通气功能障碍，胸部X线可见网格状影（排除D）。

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三、消化系统

患者男性，48岁，反复上腹痛3年，加重伴黑便2天入院。疼痛多发生于餐前（饥饿时），进食后缓解，无放射痛。2天前饮酒后出现上腹持续性胀痛，排黑便2次，总量约300g，伴头晕、乏力。查体：T36.5℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；贫血貌，结膜苍白；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（10次/分）。粪隐血试验（+++）。胃镜检查：十二指肠球部前壁可见一约1.2cm×1.0cm溃疡，底部有血凝块附着，周围黏膜充血水肿。

问题：该患者最可能的出血原因是什么？目前应采取的关键治疗措施是？

选项：

A.胃癌；急诊手术切除

B.食管胃底静脉曲张破