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病历处罚通知范文模板

各科室：

近期，在医院病历质量检查工作中，我们发现部分科室及医护人员在病历书写方面存在较为严重的问题。病历作为医疗过程的重要记录，不仅是临床实践的科学总结，更是医疗纠纷处理、医保审核以及医学研究的重要依据。规范、准确、完整的病历书写是保障医疗质量和医疗安全的关键环节。为严肃医疗纪律，提高病历书写质量，现将近期病历检查中发现的问题及相应处罚情况通报如下：

一、病历检查基本情况

本次病历检查涵盖了全院[X]个临床科室，随机抽取了[X]份住院病历，重点对病历的及时性、完整性、准确性、规范性等方面进行了详细检查。检查结果显示，大部分科室能够重视病历书写工作，病历质量总体较好，但仍有部分科室和个人存在不同程度的问题，个别问题甚至严重影响了病历的质量和医疗安全。

二、存在的主要问题

（一）病历书写及时性不足

1.入院记录未及时完成：部分科室存在患者入院后24小时内未完成入院记录的情况。例如，[科室名称1]的[患者姓名1]，于[入院日期1]入院，直至[检查日期1]仍未完成入院记录，延迟时间长达[X]小时。这使得上级医师无法及时全面了解患者病情，影响了后续治疗方案的制定。

2.病程记录不及时：一些医护人员未能按照规定时间及时书写病程记录。[科室名称2]的[患者姓名2]，在病情发生变化的关键时段，如[具体病情变化时间2]，未能及时记录病情变化及处理措施，直到[后续记录时间2]才补充记录，导致病程记录不能真实反映患者病情的动态变化，为医疗安全埋下隐患。

（二）病历内容完整性欠缺

1.既往史、个人史等信息缺失：在部分病历中，既往史、个人史、家族史等重要信息记录不完整。[科室名称3]的[患者姓名3]病历中，既往史仅简单提及“有高血压病史”，未详细记录高血压的患病时间、治疗情况及血压控制水平等；个人史中对吸烟、饮酒等情况未做记录。这些信息的缺失可能影响对患者病情的全面评估和诊断。

2.辅助检查报告不全：部分病历存在辅助检查报告缺失或未及时粘贴的问题。[科室名称4]的[患者姓名4]病历中，缺少重要的影像学检查报告（如CT、MRI等），且未在病历中注明检查情况及结果，导致病历资料不完整，影响了对患者病情的准确判断。

（三）病历书写准确性问题

1.诊断不明确或不准确：一些病历的诊断存在模糊不清或不准确的情况。[科室名称5]的[患者姓名5]，初步诊断为“腹痛待查”，但在经过一系列检查后，仍未明确腹痛的病因，最终诊断仍为“腹痛待查”，未能进一步细化诊断，不利于制定针对性的治疗方案。

2.用药记录与医嘱不符：部分病历的用药记录与医嘱存在不一致的情况。[科室名称6]的[患者姓名6]病历中，医嘱记录使用了某种药物，但用药记录中却未体现该药物的使用情况；或者用药记录中的药物剂量、用法与医嘱不符，容易导致用药错误，危及患者安全。

（四）病历书写规范性较差

1.字迹潦草、难以辨认：部分医护人员书写的病历字迹潦草，难以辨认。[科室名称7]的[患者姓名7]病历中，许多字迹模糊不清，需要反复核对才能勉强辨认，这不仅影响了病历的可读性，也可能导致信息传递错误，影响医疗工作的正常开展。

2.格式不规范、错别字较多：一些病历的格式不符合规范要求，如段落间距不一致、字体大小不统一等。同时，病历中存在较多错别字、语病等问题。[科室名称8]的[患者姓名8]病历中，多次出现错别字，如“痊愈”写成“全愈”，“烦躁”写成“烦燥”等，严重影响了病历的规范性和严肃性。

三、处罚决定

根据医院《病历书写质量管理办法》及相关规定，经医院病历质量管理委员会研究决定，对存在上述问题的科室和个人作出如下处罚：

（一）对病历书写及时性不足的处罚

1.对于[科室名称1]未及时完成入院记录的情况，给予该科室警告处分，并扣除科室当月绩效[X]元；对负责该患者病历书写的医师[医师姓名1]进行批评教育，扣除其当月绩效[X]元。

2.对于[科室名称2]病程记录不及时的问题，给予该科室通报批评，扣除科室当月绩效[X]元；对相关医师[医师姓名2]进行诫勉谈话，扣除其当月绩效[X]元。

（二）对病历内容完整性欠缺的处罚

1.针对[科室名称3]病历中既往史、个人史等信息缺失的情况，给予该科室警告处分，扣除科室当月绩效[X]元；对主管医师[医师姓名3]进行培训教育，扣除其当月绩效[X]元。

2.对于[科室名称4]辅助检查报告不全的问题，给予该科室通报批评，扣除科室当月绩效[X]元；对负责病历整理的护士[护士姓名4]进行批评教育，扣除其当月绩效[X]元。

（三）对病历书写准确性问题的处罚

1.鉴于[科室名称5]诊断不明确或不准确的情况，给予该科室黄牌警告，扣除科室当月绩效[X]元；对经治医师[医师姓名5