水平2物质使用6-17岁儿童的父母监护人.docxVIP

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水平2—物质使用—6-17岁儿童的父母/监护人*

*改编自NIDA-ASSIST修订版

儿童的姓名:年龄:性别:□男□女日期:

与该儿童的关系:

对父母/监护人的指导语:在刚刚完成的DSM-5水平1的问卷中,您的孩子在过去两周内受到以下问题轻度或更严重的困扰:“饮用酒精饮料”、“抽烟、抽雪茄、烟斗或使用鼻烟或咀嚼烟草”、“使用毒品,比如大麻、可卡因、俱乐部毒品、迷幻剂、海洛因、吸入剂或溶剂、冰毒”和/或“在没有医生处方的指导下自行使用任何药物”。下列问题将会询问有关这些感受的更多细节,尤其是您的孩子在过去7天内对列表中的症状感到困扰的频率是多少。在回答每道题时,请在该行的一个选择框中打√。

临床工作者使用

完全没有

少于一天或两天

几天

超过

一周

几乎每一天

不清楚

条目得分

在过去的两周中,您的孩子大约多频繁地……

a.

饮用酒精饮料(啤酒、红酒、烈酒等)?

□0

□1

□2

□3

□4

b.

在一天内饮用超过4次酒?

□0

□1

□2

□3

□4

c.

抽烟、雪茄或烟斗或者使用鼻烟或咀嚼烟草?

□0

□1

□2

□3

□4

在过去的两周中,您的孩子大约多久自己使用一次下列药物,也就是说,没有医生的处方或者超过处方用量或疗程?

d.

止痛药(如维柯丁)

□0

□1

□2

□3

□4

e.

兴奋剂(如利他林、安非他明)

□0

□1

□2

□3

□4

f.

镇静剂(如安眠药或安定)

□0

□1

□2

□3

□4

或以下药物:

g.

类固醇

□0

□1

□2

□3

□4

h.

其他药品

□0

□1

□2

□3

□4

i.

大麻

□0

□1

□2

□3

□4

j.

可卡因或可卡因

□0

□1

□2

□3

□4

k.

俱乐部毒品(如摇头丸)

□0

□1

□2

□3

□4

l.

致幻剂(如LSD)

□0

□1

□2

□3

□4

m.

海洛因

□0

□1

□2

□3

□4

n.

鼻吸剂或溶剂(如强力胶)

□0

□1

□2

□3

□4

o.

冰毒甲基苯丙胺(如快速丸)

□0

□1

□2

□3

□4

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