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病历质控题目及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题）

1.病历首页必填项目不包括（）

A.姓名B.职业C.家庭住址D.过敏史

2.病程记录中首次病程记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时

3.以下哪种情况不属于病历书写不规范（）

A.错别字B.字迹潦草C.按规定格式书写D.记录时间不准确

4.手术记录应由（）书写。

A.主刀医师B.第一助手C.管床医师D.值班医师

5.出院小结应在患者出院后（）内完成。

A.1天B.2天C.3天D.4天

6.病历中诊断的书写顺序一般为（）

A.主要诊断、次要诊断B.次要诊断、主要诊断C.随意书写D.按症状出现顺序

7.护理记录的频次要求根据（）确定。

A.患者病情B.护理级别C.医嘱D.以上都对

8.医嘱单一般不包括（）

A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.会诊医嘱

9.抢救记录应在抢救结束后（）据实补记。

A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时

10.以下不属于病历质量考核指标的是（）

A.甲级病历率B.病历返修率C.患者满意度D.乙级病历率

二、多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整

2.病历首页包含的信息有（）

A.患者基本信息B.诊断信息C.手术信息D.费用信息E.医保信息

3.病程记录内容包括（）

A.病情变化B.诊疗措施C.上级医师查房意见D.会诊意见E.患者及家属的意见和要求

4.病历中需要有患者本人或家属签字的有（）

A.手术同意书B.输血同意书C.特殊检查同意书D.病危通知书E.出院小结

5.以下哪些属于护理记录的内容（）

A.生命体征B.病情观察C.护理措施D.出入量E.用药情况

6.病历质控的环节包括（）

A.环节质控B.终末质控C.自我质控D.科室质控E.医院质控

7.病历存在的问题可能有（）

A.漏记B.错记C.涂改D.拷贝粘贴E.内容不完整

8.电子病历的优点有（）

A.方便查阅B.提高书写效率C.便于统计分析D.安全性高E.可实现远程医疗

9.病历归档要求（）

A.及时归档B.按规定顺序排列C.装订整齐D.有专人负责E.保存期限符合规定

10.医师在病历书写中应承担的责任有（）

A.如实记录B.规范书写C.及时完成D.对病历质量负责E.协助修改其他医师书写的病历

三、判断题（每题2分，共10题）

1.实习医师书写的病历无需上级医师审核签名。（）

2.病历中的日期可以用阿拉伯数字或中文书写。（）

3.护理记录和医嘱单不需要同时记录同一护理操作。（）

4.诊断依据不足不影响病历质量。（）

5.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）

6.病历书写过程中出现错字时，可直接用涂改液修改。（）

7.患者拒绝治疗，无需在病历中记录。（）

8.手术同意书只需患者本人签字即可。（）

9.病历质控只需要关注终末病历质量。（）

10.病程记录中可以适当引用患者及家属的原话。（）

四、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写的重要性。

答案：病历是医疗活动的真实记录，是诊断治疗的依据，为医疗纠纷、医保结算等提供证据，也是医学研究、教学的重要资料。

2.病历首页质量控制要点有哪些？

答案：检查患者基本信息是否准确完整，诊断、手术等信息填写规范，逻辑合理，各项数据无错漏，确保首页信息真实有效。

3.简述病程记录的书写要点。

答案：要及时记录病情变化，准确描述诊疗措施，如实记录上级医师查房、会诊意见，体现诊疗思路与病情发展的连贯性。

4.电子病历质量控制的重点是什么？

答案：重点是数据准确性、完整性，防止拷贝粘贴导致错误，确保书写规范，同时保障系统安全，防止信息泄露和篡改。

五、讨论题（每题5分，共4题）

1.如何提高病历书写质量？

答案：加强培训，提高医务人员重视程度和书写能力；建立严格质控体系，开展环节和终末质控；设立奖惩制度，激励规范书写；利用信息化手