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帕金森病病历模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓氏]性别：[具体性别]年龄：[X]岁职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

进行性肢体震颤、僵硬伴行动迟缓[X]年。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现右上肢震颤，表现为静止性震颤，震颤频率约4-6次/秒，情绪激动或紧张时震颤加重，安静休息时减轻，睡眠时消失。未予重视及诊治。此后震颤逐渐累及右下肢，并出现右上肢及右下肢僵硬感，活动时感费力，精细动作如系纽扣、拿筷子等完成困难。行走时右下肢拖步，起步困难，步伐变小。

约[具体时间]后，上述症状逐渐进展至左侧肢体，出现双侧肢体震颤、僵硬及行动迟缓。患者曾至当地医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，未明确诊断，未给予特殊治疗。近[具体时间段]来，患者症状进一步加重，站立、行走不稳，转身困难，需家人搀扶，日常生活自理能力明显下降，如穿衣、洗漱、进食等均需他人协助。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“帕金森病待查”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重较前减轻约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认食物及药物过敏史。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史。无烟酒等不良嗜好。工作环境及生活条件一般。适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，否认其他遗传性疾病家族史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤，咽反射正常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部检查：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

5.脊柱四肢检查：脊柱无畸形，活动正常。双侧肢体肌肉萎缩不明显，肌张力呈铅管样增高，以右上肢及右下肢为著，双侧肢体可见静止性震颤，频率约4-6次/秒。肌力5级，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出。共济运动检查：指鼻试验、跟-膝-胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。姿势步态异常，呈慌张步态，起步困难，行走时躯干前倾，步伐小而急促，双上肢无前后摆动。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

-甲状腺功能：甲状腺激素水平正常，排除甲状腺功能亢进所致震颤。

2.影像学检查

-头颅MRI：未见明显异常信号影，排除颅内占位性病变、脑血管病等其他可能导致类似症状的疾病。

-多巴胺转运体（DAT）显像：双侧基底节区DAT摄取减低，符合帕金森病表现。

九、初步诊断

帕金森病

十、诊断依据

1.中老年患者，隐匿起病，进行性加重。

2.具有典型的帕金森病症状，如静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常等。

3.神经系统体格检查发现肢体肌张力铅管样增高、静止性震颤、姿势步态异常等阳性体征。

4.头颅MRI排除其他颅内器质性病变，DAT显像支持帕金森病诊断。

十一、鉴别诊断

1.特发性震颤：多有家族史，震颤以姿势性或动作性震颤为主，无肌强直和运动迟缓，饮酒后震颤可减轻，与该患者表现不符，可排除。

2.继发性帕金森综合征：常由脑血管病、药物、中毒、外伤等因素引起，该患者无相关病史，头颅MRI未见异常，故可排除。

3.帕金森叠加综合征：如多系统萎缩、进行性核上性麻痹等，除有帕金森病症状外，还伴有其他神经系统症状和体征，该患者目前无相关表现，暂不考虑，但需密切观察病情变化。

十二