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脑梗门诊病历书写样本

一般信息

患者，性别男，年龄65岁，职业退休工人，因“突发左侧肢体无力伴言语不利3小时”于[具体日期]就诊。

现病史

患者于3小时前安静状态下突然出现左侧肢体无力，表现为不能独立行走，站立不稳，需他人搀扶，左侧上肢抬举费力，持物困难。同时伴有言语不利，说话含糊不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视力下降、视物模糊，无肢体抽搐、意识障碍等不适。发病后由家属急送我院门诊就诊。

患者自发病以来，精神欠佳，未进食，未排尿排便，近期体重无明显变化。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况尚可。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟40年，约20支/天，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

-头颅五官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌左偏，无震颤。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，呼吸运动均匀，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射对称引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。左侧肢体痛觉减退。

-神经系统：浅感觉：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧正常；深感觉：左侧关节位置觉、震动觉减退，右侧正常。共济运动：右侧指鼻试验、跟-膝-胫试验稳准，左侧不能完成。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，空腹血糖7.5mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。糖化血红蛋白7.0%。

-影像学检查：头颅CT平扫未见高密度影，排除脑出血，考虑脑梗死可能。头颅MRI检查提示右侧基底节区新发梗死灶，呈长T1、长T2信号，DWI序列呈高信号。颈部血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚，可见多发斑块形成，右侧颈内动脉狭窄约30%。

初步诊断

1.脑梗死（右侧基底节区）

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

诊断依据

1.脑梗死（右侧基底节区）

-老年男性，急性起病，安静状态下突发左侧肢体无力伴言语不利。

-体格检查示左侧肢体肌力减退，伸舌左偏，左侧巴氏征阳性，左侧肢体痛觉减退，共济运动障碍。

-头颅MRI提示右侧基底节区新发梗死灶。

2.高血压病3级（极高危）

-有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg。

-此次就诊血压160/90mmHg，且合并脑梗死、糖尿病等多种危险因素。

3.2型糖尿病

-有2型糖尿病病史5年，口服降糖药物治疗。

-空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。

鉴别诊断

1.脑出血：多在活动中或情绪激动时突然起病，病情进展迅速，常有头痛、呕吐、意识障碍等症状，头颅CT表现为高密度影。该患者头颅CT未见高密度影，可排除脑出血。