高位截瘫的患者麻醉的必要性.pptxVIP

高位截瘫的患者麻醉的必要性副标题

序言孕产妇25岁，孕35周待产，孕26周时因车祸导致C5-6颈椎骨折，术后T2平面如下感觉与运动丧失，拟行剖宫产，作为主管麻醉医生，您会选择什么麻醉方式？

观点

观点初看起来，手术平面已经处在“麻醉”状态，直接做手术也不会出现疼痛，完全无需麻醉医生干预，但此类病人真正在无麻醉下实行手术时，诸多时候会出现不明原因的恶性高血压，且不伴有疼痛。其实，这是发生了自主神经反射不良（AD）,或称为亢进（AH）。

定义自主神经反射不良（AD），指T6脊髓或以上水平的脊髓损伤所引起的以血压阵发性骤然升高为特性的一组临床综合征。

流行病学AD多发生于脊髓损伤后2~6个月，发生率在30%~85%；颈髓损伤AD发生率在60%左右，胸髓损伤发生率为20%左右。

也许的机制（1）损伤平面远侧的脊髓仍然具有活性是发生AD的先决条件。正常状况下，所有的内脏血管反射均在脊髓上水平进行整合，维持血压的相对稳定；脊髓损伤后，其损伤平面如下的刺激，经腹下神经（交感）和盆神经（副交感），从脊髓背外侧向上传入，但在损伤处被阻断，转而兴奋中间神经元，继之与交感神经节前神经元发生突触，引起交感神经传出纤维的反射性兴奋，激发损伤平面如下的内脏和肢体血管收缩，导致血压上升。

也许的机制其中，内脏大神经（起自T5-9脊髓节段）兴奋会引起剧烈的血压升高反应占据重要作用，故T6以上的脊髓损伤发生AD的也许性明显增高且更强烈。

也许的机制内脏神经释放大量肾上腺素，引起腹、盆脏器和下肢皮肤、肌肉血管床的剧烈收缩，导致血压骤然上升，刺激颈动脉窦和积极脉窦压力感受器，通过脑干血压调整中枢，经脊髓和迷走神经，反射性的发放克制性冲动。但该克制性冲动不能下传至损伤平面如下的区域，仅引起损伤平面以上区域的血管扩张反应，体现为头面部充血、潮红、出汗、鼻堵等。

也许的机制（2）脊髓损伤后，交感节前纤维形态学与兴奋性均会发生变化，如突触密度的上调；此外，外周血管的受体敏感性增长或受体密度上调，加剧了AD的发生。

也许的机制

诱发原因与临床症状损伤平面如下的刺激均有也许诱发，尤其是伤害性刺激。如膀胱扩张、插尿管、妊娠、分娩、手术、便秘等。损伤平面如下体现为交感兴奋，损伤平面以上体现为迷走兴奋；体现为血压升高、脉搏变慢，损伤平面以上出汗、寒战、发冷、焦急不安、恶心、有尿意，亦可有短暂的视物不清、口腔金属味、头昏、头晕、惊厥以及脑出血等。

诊断Karlsson提议的诊断原则：（1）收缩压上升不小于本来正常值的20%，或升高30~40mmHg；（2）至少伴有下列5项中的1项：出汗、寒战、头痛、面部充血、发冷。

防止与治疗由于AD的发作一般都会有诱因，清除诱因可有效防止AD的发作。一旦发生，立即头高脚低位增长下肢灌注，首选钙离子拮抗剂（如硝苯地平）与硝酸盐类（如硝酸异山梨酯），术中发生可立虽然用硝普钠舒张内脏收缩的血管。

类麻醉的错觉诸多时候，高位脊髓损伤给麻醉医生一种“类麻醉”的错觉，认为其与腰麻无异。但仔细想来却完全不一样，腰麻时局麻药通过脑脊液由下向上逐渐作用于脊髓，产生有阻滞平面的麻醉，其平面如下所有的脊神经均被阻滞，短时间内不会兴奋；而高位脊髓损伤多数为1~2个脊髓节段的损伤，平面如下仍具有活性可被兴奋，只是不能接受来自高位中枢的兴奋，且这种“类麻醉”并不可靠，诸多时候还也许带来严重的并发症。

总结因此，回到开头的病例，此类高位截瘫的病人剖宫产手术，一定是需要麻醉的，麻醉的目的并不是单纯不痛，在此类病人中应尽量防止AD的发生，显然，腰麻是最佳选择；同步防止麻醉前多种也许诱发AD的原因愈加关键，如导尿、便秘、剧烈的体位变化等。

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