肝素抗凝治疗的临床监测 (2).pptVIP

LMWH与UFH相比有许多优势：1、LMWH与血浆蛋白结合力下降，剂效关系较稳定；2、LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合率降低，细胞途径清除减少而主要从肾脏排泄，半衰期延长；3、LMWH与血小板4因子的结合力低，肝素诱导的血小板减少症（HIT）的发生明显减少；4、LMWH与成骨细胞结合减少，破骨细胞激活的机会降低，骨质疏松症的发生减少。?

第24页，共69页，星期日，2025年，2月5日在许多情况下，临床应用LMWH可能并不需要常规监测，先前进行的许多大型临床试验似乎也证实了该点，不进行抗凝监测的LMWH与通过APTT监测调整剂量的UFH相比，两者有着相似的临床疗效和安全性。?

第25页，共69页，星期日，2025年，2月5日但是，这些大型临床试验所入选的是经过严格挑选的病人，把体重过高或过低、严重肾功能不全、儿童、婴幼儿、孕妇、有出血倾向等患者排除在外，而正是这些患者应用常规剂量LMWH的有较高的出血风险，大型临床试验结果并不能推广到所有人群。在临床实践中有许多患者需要进行剂量的调整，但是如果没有方便的LMWH监测手段，药物剂量调整则失去了参考依据而变得很盲目。第26页，共69页，星期日，2025年，2月5日LMWH的抗Ⅹa活性测定用于以下情况：1、严重肾衰患者，以防药物蓄积及药物过量2、难于确定LMWH剂量时，如肾衰、肥胖、妊娠、婴幼儿，可通过检测抗Ⅹa活性，提供剂量参考3、有意外出血时，抗Ⅹa活性检测可提供鉴别线索。*第27页，共69页，星期日，2025年，2月5日什么患者需要监测需要监测的患者1、具有出血、血栓问题，剂量较大2、大手术前需要确认残余药量3、致命性出血，需要及时翻转抗凝剂4、肾功能不全（在肾脏外排）5、肝功能不全（在肝脏转化）6、加用其他药物增加/减少抗凝效果7、高龄患者（血栓、出血风险都大）第28页，共69页，星期日，2025年，2月5日实验室监测方法发色底物法抗-Xa检测：

*第29页，共69页，星期日，2025年，2月5日Anti-Xa检测的特点：针对肝素直接、准确；且检测结果的均一性远好于APTT，能可靠地反映治疗范围；也可用于低分子肝素的监测。有文献报道，针对VTE的治疗，应用APTT监测24小时内治疗浓度的达标率只有57%，而依靠肝素监测者的达标率为87%。另有研究发现，依靠APTT监测，血栓复发/出血事件分别是6.1%/6.1%,而肝素监测的则为1.5%/4.6%。*第30页，共69页，星期日，2025年，2月5日APTT与肝素定量检测的结果并不总是相符的。因此，对二者的结果应该综合分析：1）在炎症时，可以因为因子Ⅷ及纤维蛋白的升高而抵消肝素所导致的APTT延长；2）AT缺乏时，肝素的抗凝作用不能很好发挥，导致APTT延长不明显；3）在某些凝血障碍的情况下，可有APTT明显延长，但肝素含量却很低。可见于循环抗凝物质存在，或凝血因子缺乏等。4）肝移植或切除、过敏性休克、DIC低凝期等，患者的自身肝素含量会增加。*第31页，共69页，星期日，2025年，2月5日抗因子Ⅹa活性测定（因子Ⅹa抑制试验）：LMWH用于预防血栓形成，首次给药后3～4h时，其血浆浓度可以选择在0.2～0.4抗因子Ⅹa单位/ml；用于血栓性疾病治疗时，LMWH的血浆浓度应维持在0.5～1.0抗因子Ⅹa单位/ml较为适宜。注：摘自《第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准》

*第32页，共69页，星期日，2025年，2月5日需要注意的问题：1、针对肝素抵抗患者，对抗Ⅹa的监测会优于APTT。肝素抵抗机制包括：AT不足；肝素的清除增加；肝素结合蛋白升高；Ⅷ因子水平和纤维蛋白原浓度升高，结果导致肝素抗凝效果解离。2、在肝素治疗的最初阶段，AT活性会暂时下降20%-30%。抗凝效果往往受到AT不足的影响，而与肝素的治疗剂量无关。3、机体主要通过肾脏清除低分子量肝素。任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的清除率，增加血中低分子肝素含量。*第33页，共69页，星期日，2025年，2月5日三、肝素诱导的血小板减少症(HIT)第34页，共69页，星期日，2025年，2月5日肝素目前是临床上应用最广泛的抗凝药物之一，肝素诱导的血小板减少症(HIT)是肝素治疗中的常见不良反应并发症。美国每年有一千余万人因肢体或肺部血栓、心脏病或血管成型术而接受肝素抗凝治疗，其中约有36万人发生HIT，最终3.6万人死亡。

第35页，共69页，星期日，2025年，2月5日虽然HIT的临床发病几率较小，但是由于使用肝素治疗的患者数量较多，因此在此治疗过程中引发HIT也就成为药物引起的最