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2024新版护理文书书写规范

一、护理文书的定义与范围

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗过程的客观反映，具有重要的法律、科研和教学价值。

二、基本书写要求

1.客观、真实、准确

护理文书应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果，避免主观臆断和虚假信息。数据记录要精确，如生命体征、出入量等，测量数值应与实际情况相符。例如，体温单上的体温、脉搏、呼吸等数据应根据实际测量结果准确填写，不得随意更改或估计。

2.及时、完整

护理记录应在规定时间内完成，不得拖延