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供卵试管病历书写模板

一般信息

患者姓名：[患者称呼]

性别：女

年龄：[X]岁

职业：[职业信息]

婚姻状况：已婚

就诊日期：[具体年月日]

主诉

结婚[X]年，未避孕未孕[X]年，拟行供卵试管婴儿助孕。

现病史

患者自述婚后一直未采取避孕措施，但至今未能怀孕。曾在多家医院进行检查和治疗。于[具体年份1]在[医院名称1]行输卵管造影检查，结果提示双侧输卵管堵塞，考虑为输卵管性不孕因素。随后接受了输卵管疏通手术，但术后仍未受孕。

[具体年份2]开始在[医院名称2]进行常规试管婴儿治疗，共进行了[X]个周期。取卵过程中，发现卵子数量少且质量差，胚胎培养后可移植胚胎少，移植后均未成功着床。经过多次尝试，医生综合评估患者卵巢功能和卵子质量，认为自然受孕及常规试管婴儿成功概率极低，建议行供卵试管婴儿助孕。患者及家属充分了解相关风险和流程后，签署知情同意书，今日来院要求行供卵试管婴儿治疗。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

1.否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

2.否认肝炎、结核等传染病史。

3.[具体年份3]因“阑尾炎”在[医院名称3]行阑尾切除术，术后恢复良好。

4.否认输血史。

5.否认食物及药物过敏史。

个人史

1.出生并生长于本地，生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

2.工作环境良好，无长期接触有毒有害物质及放射线史。

3.月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，无痛经。末次月经日期为[具体年月日]。

家族史

1.父母健在，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。

2.否认家族中有类似不孕病史。

体格检查

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

3.头颈部：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

4.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

6.妇科检查：外阴已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小正常，质地中等，活动度好，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞[X]×10?/L，红细胞[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。

-传染病四项：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

-性激素六项（月经第[X]天）：卵泡刺激素[X]IU/L，黄体生成素[X]IU/L，雌二醇[X]pg/ml，泌乳素[X]ng/ml，睾酮[X]ng/dl，孕酮[X]ng/ml。提示卵巢储备功能减退。

-甲状腺功能：促甲状腺激素[X]mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸[X]pmol/L，游离甲状腺素[X]pmol/L。结果正常。

2.影像学检查

-妇科超声：子宫大小约[长]×[宽]×[厚]cm，肌层回声均匀，内膜厚度[X]mm，双侧卵巢大小分别约[左侧大小]cm、[右侧大小]cm，双侧卵巢内可见多个小卵泡，但数量较少，直径均小于[X]mm。

-盆腔磁共振成像（MRI）：盆腔未见明显占位性病变，双侧输卵管走行迂曲，管腔增粗，考虑输卵管积水可能。

诊断

1.原发性不孕症

2.双侧输卵管堵塞

3.卵巢储备功能减退

治疗计划

1.供卵者筛选：按照国家相关法律法规和医院规定，筛选合适的供卵者。对供卵者进行全面的身体检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、性激素六项、甲状腺功能、妇科超声等，确保供卵者身体健康，卵子质量良好。

2.患者预处理：在供卵者取卵前，对患者进行子宫内膜准备。根据患者的月经周期和激素水平，采用激素替代疗法（HRT），给予雌激素促进子宫内膜生长，待子宫内膜厚度达到合适标准（一般为[X]mm以上）后，加用孕激素转化内膜