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职工门诊统筹培训课件尊敬的各位领导、各位同事：欢迎参加职工门诊统筹改革培训。本次培训将详细解读门诊统筹政策背景、制度框架、操作流程、风险防范和服务提升等重要内容，帮助大家全面理解和准确把握这项惠民政策。

第一章：职工门诊统筹改革背景与意义职工门诊统筹改革是我国医疗保障制度发展的重要一步，标志着医保制度从保大病向保大小病转变，体现了以人民健康为中心的发展理念。本章将介绍职工门诊统筹改革的历史背景、政策依据和现实意义，帮助大家理解这项改革的重要性和必要性。医保制度是民生工程，关系到每一位参保人的切身利益。门诊统筹改革通过扩大保障范围、优化资源配置、提高资金使用效率，将有效提升医保制度的公平性和可持续性。

改革缘起：医保制度的历史演变11998年：职工医保制度建立我国职工医保制度正式建立，实行社会统筹与个人账户相结合的模式。个人账户主要用于支付门诊费用和购药，统筹基金主要用于住院费用报销。这一阶段，医保制度重点解决保大病问题，对参保职工的重大疾病住院费用提供了基本保障。22000年代：医保体系逐步完善随着城镇居民医保、新农合等制度的建立，我国基本形成了全民医保体系。但个人账户保障门诊购药的模式逐渐显现不足，难以满足参保人员日益增长的医疗服务需求。32010年代：深化医改探索部分地区开始探索门诊统筹，将一些门诊费用纳入统筹基金支付范围。随着人口老龄化加速和慢性病发病率上升，门诊医疗费用占比不断提高，医保制度面临新的挑战。42021年：全面推进门诊统筹改革国家正式启动职工医保门诊统筹改革，目标是解决门诊保障不足问题，提升医保统筹效能，实现从以个人账户为主向以统筹基金为主的转变。

政策依据与指导文件国家层面国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确提出建立职工医保门诊共济保障机制的总体要求和基本原则要求逐步将门诊费用纳入统筹基金支付范围，改革个人账户强调保障基本，突出共济，促进公平，提高效率省级层面四川省人民政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》（川办发〔2021〕85号）结合四川省实际，制定省内职工医保门诊共济保障实施细则明确门诊共济保障范围、报销比例、个人账户调整方案等设置过渡期，平稳推进改革实施具体实施四川省医疗保障局《四川省职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（川医保规〔2022〕14号）详细规定门诊统筹的具体实施办法和操作流程明确两病门诊用药保障的备案管理和待遇标准规范个人账户使用范围和管理要求

改革的现实意义保障能力提升门诊费用纳入统筹基金支付，拓展了医保保障范围，提高了保障水平普通门诊医疗费用获得基本保障减轻了参保人员门诊就医负担提高了医保基金使用效率个人账户优化减轻个人账户压力，提升参保人员就医便利性个人账户可用于支付家庭成员医疗费用参保人无需担心门诊费用全部由个人账户承担医保电子凭证便捷使用，提升服务体验资源配置优化促进医疗资源合理配置，推动医疗服务高质量发展引导患者合理选择医疗机构就医促进医疗机构提高服务质量和效率有助于构建分级诊疗体系数字医保发展推动互联网+医疗服务，提升医保服务智能化水平互联网医疗服务纳入医保支付范围电子处方流转和网订店取服务便利参保人数字技术赋能医保管理和服务

第二章：职工门诊统筹制度框架职工门诊统筹制度是在现有职工医保制度基础上的重要改革，保持了制度的连续性和稳定性，同时引入了新的保障机制和管理模式。本章将介绍职工门诊统筹的基本内容、个人账户改革要点以及门诊报销待遇优先顺序，帮助大家全面了解门诊统筹制度框架，为后续实操打下基础。门诊统筹制度设计遵循保障基本、权责对等、循序渐进的原则，建立了以统筹基金为主、个人账户为辅的门诊保障机制，实现了医保基金的互助共济功能最大化。

门诊统筹的基本内容1普通门诊医疗服务保障门诊统筹覆盖定点医疗机构普通门诊医疗服务费用，包括：挂号费、诊察费、检查费、治疗费等门诊手术及门诊特殊检查治疗费用按规定纳入医保支付范围的药品和医用耗材费用按照不同级别医疗机构设置差异化报销比例和支付限额，引导合理就医。2定点零售药店购药保障将定点零售药店购药费用纳入门诊统筹保障范围：凭医生处方在定点零售药店购买药品可获报销支持电子处方流转和网订店取等便民服务加强药品使用监管，促进合理用药3互联网医疗服务探索探索将符合规定的互联网医疗服务纳入医保支付范围：互联网医院提供的复诊服务可享受医保报销电子处方流转至定点药店可实现医保结算促进线上线下一体化医疗服务体系建设两病门诊用药保障对高血压、糖尿病两种慢性病提供门诊用药保障：参保人需进行两病门诊用药备案享受较高的报销比例和支付限额可在基层医疗机构享受长处方服务两病门诊用药保障是慢性病管理的重要举措，有助于提高慢性病患者的用药依从性，降低疾病并发症风险。