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学院学生顶岗实习离宿申请表

系别：

填表日期：年月日

序号

姓名

性别

楼号

宿舍号

床位号

班级

联系电话

辅导员

离宿期限

本人签字

起始日终止日

申请离宿原因

本人办理完毕顶岗实习手续，申请离宿并保留宿舍。承诺办理离宿手续过程中或顶岗实习返校期间遵守学院及《学生宿舍管理规定》相关制度，并在离宿时将宿舍所属上床下桌（床铺）、柜子等宿舍公用设施整理、清扫完毕，由宿管老师检查合格后离宿。

辅导员签字

年月日

所在系意见

学生处意见

宿管意见

同意以上名办理完顶岗实习手续的同学按照学院及宿管中心要求离宿。

签字（盖章）

年月日

签字（盖章）

年月日

以上名单中，共计名同学在我辖区的号宿舍楼内，均已经将所属上床下桌（床铺）、柜子等宿舍公用设施整理、清扫完毕，宿舍卫生环境干净整洁，同意按申请日期离宿。

其他意见：

宿管员签字：年月日

注：1.此表适用于办理完提前顶岗实习离宿使用。请提示办理集体离宿的学生代表将此表交给宿管一份，避免宿管查宿时登记旷宿。2.此表一式三份：各系保留辅导员签字联；学生处保留系签字（盖章）联；宿舍保留学生处签字（盖章）联，用于统计查宿、离宿卫生合格签字等。