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服药管理协议书

服药管理协议书

甲方（患者）：_________

身份证号码：_________

联系方式：_________

乙方（医疗服务提供者）：_________

医疗机构名称：_________

联系方式：_________

鉴于甲方因健康问题需要长期服药治疗，乙方作为专业的医疗服务提供者，愿意为甲方提供服药管理服务。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.1乙方将为甲方提供全面的服药管理服务，包括但不限于：

（1）根据甲方的病情和医嘱，制定合理的服药计划；

（2）提供药品的购买、配送服务；

（3）定期监测甲方的服药情况，包括药物依从性和不良反应；

（4）根据甲方的病情变化，及时调整服药方案；

（5）提供健康教育和咨询服务，帮助甲方更好地管理自身健康。

1.2甲方需积极配合乙方提供必要的医疗信息和病史资料，包括但不限于：

（1）完整的病历记录；

（2）既往病史和过敏史；

（3）当前正在使用的其他药物信息；

（4）其他可能影响服药效果的健康状况。

二、服务期限

2.1本协议的服务期限为自甲乙双方签字盖章之日起至甲方病情稳定或双方协商一致终止服务止。

2.2如需延长服务期限，甲乙双方应另行协商并签订补充协议。

三、费用及支付方式

3.1乙方提供服药管理服务的费用包括但不限于：药品费用、配送费用、监测费用、咨询费用等。具体费用标准及支付方式如下：

（1）药品费用：根据甲方用药情况及市场价格确定，甲方需按约定支付药品费用；

（2）配送费用：乙方负责将药品配送到甲方指定地点，甲方需按约定支付配送费用；

（3）监测费用：乙方定期对甲方的服药情况进行监测，甲方需按约定支付监测费用；

（4）咨询费用：乙方为甲方提供健康教育和咨询服务，甲方需按约定支付咨询费用。

3.2支付方式：甲方可通过现金、银行转账、支付宝、微信支付等方式支付服务费用。具体支付时间和方式由双方协商确定。

四、双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方提供高质量的服药管理服务；

（2）甲方有权了解乙方提供的服务内容、费用标准及支付方式；

（3）甲方应积极配合乙方提供必要的医疗信息和病史资料；

（4）甲方应按时支付服务费用；

（5）甲方应遵守乙方制定的服药计划，不得擅自更改或停止服药。

4.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权要求甲方提供必要的医疗信息和病史资料；

（2）乙方应按照协议约定为甲方提供全面的服药管理服务；

（3）乙方应定期监测甲方的服药情况，及时调整服药方案；

（4）乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的医疗信息；

（5）乙方应接受甲方的监督，如有服务不当，应承担相应责任。

五、协议的变更、解除和终止

5.1双方经协商一致，可以书面形式变更本协议的内容。

5.2如甲方或乙方违反本协议的约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

5.3本协议自双方签字盖章之日起生效，至服务期限届满或双方协商一致终止服务止。

六、争议解决

6.1双方因履行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决；

6.2协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________

日期：_________

乙方（盖章）：_________

日期：_________

手写签名处：

甲方（签字）：_________

乙方（盖章）：_________