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因患疾病医疗协议书

合同编号：__________

甲方（患方）：

[患方姓名或单位名称]

[患方详细地址]

[患方联系电话]

[患方电子邮箱]

乙方（医疗机构）：

[医疗机构名称]

[医疗机构详细地址]

[医疗机构联系电话]

[医疗机构电子邮箱]

一、引言

本协议旨在明确甲方因患疾病接受乙方医疗服务的相关事宜，保障双方的合法权益，促进医疗服务的顺利进行。

二、当事人信息

1.甲方（患方）：如上述所填。

2.乙方（医疗机构）：如上述所填。

三、疾病基本情况

1.疾病名称：[具体疾病名称]

2.病情描述：详细描述患者的病情，包括症状、发病时间、既往病史等相关信息，例如患者出现[具体症状]已有[X]天，既往有[相关病史]等。

四、医疗服务内容

1.诊断与治疗方案：详细说明乙方为甲方制定的诊断方法和治疗方案，包括使用的药物、治疗手段、治疗周期等，如采用[药物名称或治疗手段]进行[具体治疗步骤]，预计治疗周期为[X]天。

2.医疗检查项目：列出乙方为甲方安排的各项医疗检查项目，包括检查目的、检查时间、检查费用等，如进行[检查项目名称]检查，目的是为了明确[疾病相关情况]，检查时间为[具体时间]，费用为[X]元。

3.医疗护理服务：说明乙方为甲方提供的医疗护理服务内容，如护理级别、护理内容、护理时间等，如提供[护理级别]护理，包括[具体护理内容]，每天护理时间为[X]小时。

五、医疗费用及支付方式

1.医疗费用明细：详细列出甲方在接受医疗服务过程中应支付的各项费用，包括诊断费、治疗费、检查费、护理费等，每项费用应注明具体金额和计算依据，如诊断费[X]元，治疗费[X]元，检查费[X]元，护理费[X]元等。

2.支付时间与方式：明确甲方支付医疗费用的时间和方式，如在每次医疗服务结束后[X]天内支付费用，可通过银行转账、现金支付、支票支付等方式进行支付。

六、医疗风险及告知

1.医疗风险种类：详细列举在医疗服务过程中可能出现的各种风险，如手术风险、药物过敏反应、感染等，对每种风险进行简要说明，如手术风险包括术中出血、术后感染等。

2.风险告知与签字确认：乙方应将医疗风险详细告知甲方，并要求甲方签字确认已了解相关风险，甲方签字确认后，乙方将留存该签字确认文件作为医疗服务的一部分。

七、治疗效果与预期

1.预期治疗效果：明确乙方对甲方疾病的治疗预期效果，如经过治疗，患者的[具体症状]应得到明显缓解，疾病得到有效控制等。

2.可能出现的并发症及处理：说明在治疗过程中可能出现的并发症及其处理方法，如出现术后感染，将及时采取[具体处理措施]进行治疗。

八、协议的变更与解除

1.变更条件与程序：规定协议变更的条件和程序，如双方协商一致可变更协议，变更应书面通知对方，并经双方签字确认等。

2.解除条件与程序：明确协议解除的条件和程序，如一方严重违约，另一方有权解除协议，解除应书面通知对方，并说明解除的理由等。

九、违约责任

1.双方违约责任：分别规定双方在协议履行过程中应承担的违约责任，如甲方未按时支付医疗费用，应按每日[X]%的比例支付违约金；乙方未按照约定提供医疗服务，应承担相应的赔偿责任等。

2.违约责任的承担方式：明确违约责任的承担方式，如违约金的支付、损失的赔偿等，具体方式应根据违约情况进行确定。

十、争议解决方式

1.协商解决：双方应首先通过友好协商解决在协议履行过程中出现的争议，协商不成的，可向有关部门申请调解或仲裁。

2.仲裁或诉讼：如双方协商不成，可向有管辖权的仲裁机构申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。

十一、其他约定事项

1.保密条款：双方应保守在医疗服务过程中知悉的对方的商业秘密和个人隐私，不得向第三方披露。

2.知识产权条款：乙方在医疗服务过程中产生的知识产权，如诊断方法、治疗方案等，归乙方所有；甲方提供的相关资料，如病历、检查报告等，其知识产权归甲方所有。

3.通知条款：双方在协议履行过程中相互发送的通知、函件等应采用书面形式，并按照对方在本协议中预留的地址、电话、电子邮箱等方式进行送达，如一方变更地址、电话、电子邮箱等联系方式，应及时通知对方。

4.不可抗力条款：如因不可抗力（如自然灾害、战争、行为等）导致协议无法履行，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取合理措施减少损失。

十二、协议生效与有效期

1.协议生效条件：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议有效期：本协议有效期为[具体期限]，自生效之日起计算。期满后，如双方未提出异议，本协议自动续展[具体期限]。

主体盖章签字部分：

甲方（盖章）：____________________

法定代表人或授权代表（签字）：________

日期：______年____月____日

乙方（盖章）：____________