缺血性脑卒中急性期溶栓治疗进展楼敏.ppt

第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日如何扩大溶栓的治疗时间窗？对于整体而言，时间窗可能有个大致的时间范围，但是对于患者个体而言，对治疗决策有帮助的是患者自身的“生理时间窗”。红色：核心区；绿色：半暗区第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日经典的PWI／DWI不匹配区同样的血管闭塞患者，可以有不同的预后：年轻、有良好侧枝循环、早期栓子自发再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高龄、侧枝循环差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区。DW1异常:类似于核心区Perfusion异常:低灌注区Diffusion/PerfusionMismatch=Penumbra第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日脑卒中是急诊！第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元损失神经元损失突触加速衰老每秒32,0000.23亿8.7hours每分1.9百万1.4亿3.1weeks每小时1.2亿83亿3.6yearsStroke,2006;37(1):263第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日无再灌及时再灌缺血半暗带第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日1996年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉rtPA治疗急性脑梗死有效基于NINDS标准，我国在2004年批准了rtPA用于急性脑梗死2008年，ECASS-3证实脑卒中发病后3-4.5小时内静脉溶栓仍有效，不过该试验排除了80岁以上老年人、NIHSS评分大于25、使用口服抗凝药以及同时有脑卒中和糖尿病史的患者，故其症状性出血的发生率仅为2.4%溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法！第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日溶栓时间窗太短“时间就是大脑”“时间就是生命”提高溶栓比例的方法：1、减少治疗延误时间：及时就诊、快速诊治；2、延长溶栓治疗的时间窗，增加溶栓病人的比例rtPA治疗8-10%2%欧美国家中国在连续就诊的400例6h内的患者中，3h内就诊的仅占10％，而3-6h就诊者占全部病例的90％。第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日IVrt-PA

NINDS试验3h内治疗剂量0.9mg/kg(最大：90mg)1分钟内10%bolusIV;剩余的60分钟内用完第7页，共47页，星期日，2025年，2月5日NINDS试验rt-PA的优越性和风险结局良好的病例比例t-PA安慰剂组mRS40%28%GOS43%32%NIHSS34%20%SymptomaticICH6.4%(3%fatal)0.6%Deathby90days17%21%NEJM,1995;333:1581第8页，共47页，星期日，2025年，2月5日NINDS试验总结用药后3月时，和安慰剂组对比，rt-PA组无残疾或轻度障碍病人数有12%的绝对提高，32%的相对提高24小时内，神经症状的改善无差异颅内出血的发生率虽然提高了，但死亡率无差别第9页，共47页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗的适应证发病到溶栓时间?4.5小时年龄?18岁；普通CT未显示颅内出血；没有排除标准病人及家属理解治疗的好处和风险，签署知情同意书第10页，共47页，星期日，2025年，2月5日rt-PA副作用2、颅内出血症状性出血6.4%，对照0.6%3月时rt-PA组和对照组的死亡率分别为17%vs.21%1、口舌部血管源性水肿5%病人会发生轻度、短暂性症状发生在受累半球对侧使用ACEI者或有额叶/岛叶缺血者发生率增加第11页，共47页，星期日，2025年，2月5日将每个病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基础血糖200mg/dl-否0-是1治疗前NIHSS分-150-15-201-≥202首次头颅CT提示存在显而易见的低密度灶-否0-1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一个简单的预测溶栓后出血的评分量表(HemorrhageAfterThrombolysis)第12页，共47页，星期日，2025年，2月5日第13页，共47页，星期日，2025年，2月5日IVrt-PA