（2025年标准）服药委托协议书.docVIP

服药委托协议书

甲方（委托人）：_________，性别：_________，年龄：_________，身份证号码：_________，住址：_________，联系电话：_________。

乙方（受托人）：_________，性别：_________，年龄：_________，身份证号码：_________，住址：_________，联系电话：_________。

鉴于甲方因_________原因，无法亲自管理自己的药品使用，特委托乙方代为管理其药品使用事宜。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、委托事项

1.1甲方委托乙方代为管理其药品使用，包括但不限于药品的购买、保管、使用监督等。

1.2乙方应严格按照甲方的指示和医疗要求，合理使用和管理甲方的药品。

二、委托期限

2.1本协议委托期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

2.2如需延长委托期限，甲乙双方应另行协商并签订书面协议。

三、双方权利和义务

3.1甲方的权利和义务

（1）甲方有权监督乙方的药品管理行为，如发现乙方有违反本协议约定的情况，甲方有权要求乙方立即纠正。

（2）甲方应向乙方提供必要的药品使用信息和医疗要求，并确保所提供信息的真实性和准确性。

（3）甲方应按约定支付乙方药品管理费用，费用标准为_________。

3.2乙方的权利和义务

（1）乙方有权要求甲方提供必要的药品使用信息和医疗要求，以便乙方能够正确管理甲方的药品。

（2）乙方应严格按照甲方的指示和医疗要求，合理使用和管理甲方的药品，确保药品的安全和有效。

（3）乙方应定期向甲方报告药品使用情况，包括药品的购买、保管、使用等。

四、费用及支付方式

4.1甲方应于每月_________日前向乙方支付当月的药品管理费用，支付方式为_________。

4.2如因乙方原因导致药品损失或产生其他费用，甲方有权要求乙方承担相应责任。

五、违约责任

5.1如甲方未按时支付药品管理费用，每逾期一日，应向乙方支付逾期付款金额的_________作为违约金。

5.2如乙方未按照甲方的指示和医疗要求管理药品，导致药品损失或产生其他费用，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

六、争议解决

6.1甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

6.2如协商不成，任何一方均有权向_________人民法院提起诉讼。

七、协议的变更和解除

7.1本协议的任何变更或解除，均须经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。

7.2如因不可抗力导致本协议无法履行，甲乙双方应及时通知对方，并协商解决。

八、其他约定

8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

8.2本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方（签字）：_________

乙方（签字）：_________

签订日期：_________年_________月_________日