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第1篇

第一章总则

第一条为加强病历书写管理，提高病历质量，确保医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有医疗机构及医务人员。

第三条病历书写质控管理应遵循以下原则：

1.科学性：病历内容应真实、准确、完整，符合医学科学规范。

2.客观性：病历记录应客观反映患者的病情变化和诊疗过程。

3.及时性：病历书写应与诊疗活动同步进行，及时、准确记录。

4.规范性：病历书写应符合国家、行业和本单位的有关规定。

5.可靠性：病历应具有可追溯性，便于查询、分析和评价。

第二章组织机构及职责

第四条成立病历书写质控管理领导小组，负责制定、修订和监督实施病历书写质控管理制度。

第五条病历书写质控管理领导小组职责：

1.制定病历书写质控管理制度及实施细则；

2.组织开展病历书写质量检查和评价；

3.对病历书写质量存在的问题进行整改；

4.定期对病历书写质量进行总结和通报；

5.对违反病历书写规定的医务人员进行教育和处理。

第六条病历书写质控管理办公室负责具体实施病历书写质控管理工作。

第七条病历书写质控管理办公室职责：

1.负责病历书写质控管理制度的宣传、培训和实施；

2.组织病历书写质量检查和评价；

3.收集、整理病历书写质量检查结果，及时反馈给相关部门；

4.对病历书写质量存在的问题进行跟踪整改；

5.建立病历书写质量档案，定期进行统计分析。

第三章病历书写规范

第八条病历书写应遵循以下规范：

1.病历格式：按照国家、行业和本单位的有关规定执行；

2.病历内容：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、医嘱等；

3.病历记录：应真实、准确、完整，不得伪造、篡改；

4.病历签名：医务人员应在病历相应位置签名，保证病历的真实性；

5.病历修改：修改病历应使用规范的修改符号，并注明修改日期和修改人。

第九条病历书写应具备以下特点：

1.系统性：病历内容应系统、完整，反映患者的病情变化和诊疗过程；

2.可读性：病历记录应清晰、简洁，便于阅读；

3.逻辑性：病历内容应逻辑严密，符合医学科学规范；

4.保密性：病历内容应保密，不得泄露患者隐私。

第四章病历书写质量检查与评价

第十条病历书写质量检查分为日常检查和定期检查。

第十一条日常检查由病历书写质控管理办公室负责，主要包括：

1.随机抽查病历，检查病历书写质量；

2.对新入职医务人员进行病历书写培训；

3.对病历书写质量存在的问题进行及时反馈和整改。

第十二条定期检查由病历书写质控管理领导小组负责，每年至少进行一次，检查内容包括：

1.病历书写规范执行情况；

2.病历内容完整性和准确性；

3.病历书写质量总体水平。

第十三条病历书写质量评价应采用以下方法：

1.评分法：根据病历书写规范和评价指标，对病历进行评分；

2.评价法：对病历书写质量进行综合评价；

3.案例分析法：对典型病历进行分析，找出病历书写中的问题。

第五章整改与处理

第十四条对病历书写质量检查中发现的问题，由病历书写质控管理办公室负责跟踪整改。

第十五条对病历书写质量存在严重问题的，由病历书写质控管理领导小组对相关医务人员进行教育和处理。

第十六条对违反病历书写规定的医务人员，可根据情节轻重给予以下处理：

1.警告；

2.记过；

3.撤销执业医师资格；

4.解除劳动合同。

第六章附则

第十七条本制度由病历书写质控管理领导小组负责解释。

第十八条本制度自发布之日起施行。

（注：本制度字数共计2500字，可根据实际情况进行调整和补充。）

第2篇

第一章总则

第一条为加强病历书写管理，提高病历质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。

第三条病历书写是医疗活动的重要组成部分，是医疗质量管理的核心内容。加强病历书写质控管理，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。

第四条病历书写质控管理应遵循以下原则：

（一）依法依规，规范管理；

（二）注重实效，持续改进；

（三）责任明确，奖惩分明；

（四）科学合理，便于操作。

第二章组织机构与职责

第五条成立病历书写质控管理领导小组，负责制定病历书写质控管理制度，组织、协调、监督病历书写质控工作。

第六条病历书写质控管理领导小组下设病历书写质控办公室，负责具体实施病历书写质控工作。

第七条病历书写质控办公室职责：

（一）负责制定病历书写质控标准和流程；

（二）负责组织