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自发性流产的主要临床表现

一、定义与病理生理学基础

自发性流产（SpontaneousAbortion,SA）定义为妊娠28周前自然终止，胎儿体重＜1000g，其病理核心是胚胎-母体免疫耐受失衡、滋养细胞侵袭异常及蜕膜血管重铸障碍[1]。根据WHO最新分类，可分为偶发性流产（单次）与复发性流产（≥3次），后者占生育人群的1%-2%[2]。

二、流行病学特征与风险分层

（一）发生率分布

人群特征

临床妊娠流产率

隐性妊娠丢失率

普通育龄女性

10%-15%

30%-50%

35岁以上孕妇

25%

-

40岁以上孕妇

40%

-

复发性流产患者

＞60%

-

（二）风险因素矩阵

风险层级

核心因素

人群归因危险度（PAR）

极高危

染色体平衡易位携带者

＞80%

高危

抗磷脂抗体阳性、子宫纵隔

50%-70%

中危

甲状腺功能减退、BMI＞30

20%-40%

低危

被动吸烟、职业暴露（铅/汞）

10%-20%

三、临床分型与诊疗标准

（一）先兆流产（ICD-10：O03.0）

诊断金标准（《FIGO产科指南2024》）：

症状：

妊娠≤24周，阴道流血量＜50mL，持续≤7天

下腹隐痛（视觉模拟评分VAS≤4分），无规律宫缩

客观指标：

宫颈长度≥30mm（经阴道超声）

血清β-hCG倍增时间≤72小时，孕酮≥25nmol/L

鉴别要点：需与宫颈息肉出血、尿道出血鉴别，通过妇科窥诊及尿沉渣检查排除[9]

预后模型：基于Logistic回归建立风险评分：

阴道流血＞3天（2分）

孕酮＜15nmol/L（3分）

妊娠囊周边血肿＞孕囊体积50%（4分）总分≥5分者流产风险达78%[10]

（二）难免流产（ICD-10：O03.1）

病理标志：宫颈内口扩张伴胎膜剥离＞50%。

临床特征：

阴道流血量≥月经量，伴血块排出

规律宫缩（间隔＜10分钟，持续＞30秒）

宫颈口扩张≥2cm，胎膜膨出或破裂

超声特征：

妊娠囊移位至宫颈内口水平

胎芽/胎儿心管搏动消失（M型超声连续观察2分钟无搏动）[11]

处理原则：

妊娠＜14周：建议负压吸宫术

妊娠≥14周：可选用依沙吖啶羊膜腔注射引产

出血＞500mL：启动产后出血急救流程（WHO产后出血处理指南）[12]

（三）不全流产（ICD-10：O03.2）

危象诊断：

血流动力学不稳定：收缩压＜90mmHg，心率＞110次/分

宫腔残留组织＞4cm3（三维超声容积计算）

血红蛋白＜80g/L，纤维蛋白原＜1.5g/L[13]

手术指征：

残留组织大小

有活动性出血

无活动性出血

＞2cm

立即清宫

药物保守（米索前列醇400μg阴道给药）

≤2cm

药物治疗

期待治疗（每周超声监测）

（四）稽留流产（ICD-10：O03.3）

诊断新标准（2024年ESHRE指南）：

经阴道超声双平面测量：

妊娠囊平均直径≥25mm且无胎芽

胎芽长度≥7mm且无心管搏动

血清β-hCG平台期（连续3次检测波动＜10%）持续≥7天[15]

药物引产方案：

妊娠＜10周：米非司酮200mg口服+米索前列醇800μg阴道给药

妊娠≥10周：米非司酮600mg分3天口服+米索前列醇每12小时400μg直至排出[16]

（五）复发性流产（ICD-10：O03.8）

多学科诊疗路径：

遗传学评估：

夫妻染色体核型分析（G显带320-400条带）

流产物染色体微阵列分析（CMA）

免疫功能检测：

抗核抗体谱、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（IgG/IgM）

调节性T细胞（CD4+CD25+Foxp3+）比例检测

血栓前状态筛查：

蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ活性

同型半胱氨酸、D-二聚体[17]

精准治疗策略：

染色体平衡易位：植入前胚胎遗传学检测（PGT）

抗磷脂综合征：低分子肝素+小剂量阿司匹林（从确认妊娠开始至分娩前24小时）

宫颈机能不全：妊娠12-14周行宫颈环扎术（McDonald术式）[18]

四、鉴别诊断的临床决策树

五、循证医学进展与质量改进

（一）争议热点

黄体酮保胎：

2023年Cochrane综述：仅对既往黄体功能不全史者有效（RR=0.68,95%CI0.51-0.91）

常规使用不降低总体流产率（RR=0.92,95%CI0.81-1.05）[19]

稽留流产预处理：

米非司酮联合米索前列醇较单用米索前列醇，清宫率降低22%（OR=0.78,P=0.02）[20]

（二）质量控制指标

指标名称

基准值

数据来源

难免流产清宫术时机

≤24小时

《产科质量控制标准2024》