病历书写规范及病历管理制度.docxVIP

第1篇

一、前言

病历是医疗机构对患者疾病诊疗过程的真实记录，是临床医学的重要资料。病历书写规范及病历管理制度是确保病历质量、提高医疗服务水平的重要手段。为了规范病历书写，加强病历管理，提高病历质量，确保医疗安全，特制定本规范及管理制度。

二、病历书写规范

1.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

2.病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化、模糊不清的表述。

3.病历书写应当使用规范的格式，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、治疗记录、医嘱单等。

4.病历书写应当包括以下内容：

（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、住址、联系电话等。

（2）主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

（3）现病史：患者就诊前的疾病发生、发展、治疗经过等。

（4）既往史：患者既往疾病、手术、外伤、药物过敏史等。

（5）家族史：患者家族成员的疾病史、遗传病史等。

（6）体格检查：患者各系统的检查结果，包括阳性体征和阴性体征。

（7）辅助检查：患者进行的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

（8）诊断：根据患者的症状、体征、检查结果，明确诊断。

（9）治疗：根据诊断，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

（10）医嘱：医生对患者进行的治疗、护理、饮食等方面的指导。

（11）病程记录：患者病情变化、治疗效果、并发症、不良反应等。

5.病历书写应当由具有执业资格的医务人员完成，并签名确认。

6.病历书写应当及时、准确、完整，不得有涂改、伪造、篡改等行为。

7.病历书写应当保密，不得泄露患者隐私。

三、病历管理制度

1.医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理职责，确保病历质量。

2.医疗机构应当对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写水平。

3.医疗机构应当对病历进行定期检查，发现病历书写不规范、质量不高的问题，及时纠正。

4.医疗机构应当对病历进行归档、保存，确保病历的完整性和安全性。

5.医疗机构应当对病历进行信息化管理，提高病历查询、检索、利用效率。

6.医疗机构应当建立健全病历质量评价体系，对病历质量进行评价，确保病历质量符合规范要求。

7.医疗机构应当对病历进行保密管理，防止病历泄露患者隐私。

8.医疗机构应当对病历进行定期审查，发现病历书写不规范、质量不高的问题，及时纠正。

9.医疗机构应当对病历进行归档、保存，确保病历的完整性和安全性。

10.医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理职责，确保病历质量。

四、结语

病历书写规范及病历管理制度是确保病历质量、提高医疗服务水平的重要手段。医疗机构应当认真贯彻执行本规范及管理制度，加强病历管理，提高病历质量，确保医疗安全，为患者提供优质、高效的医疗服务。

第2篇

一、前言

病历是医疗机构对患者诊疗过程的真实记录，是医疗活动的重要依据。规范的病历书写和完善的病历管理制度对于保障医疗质量、提高医疗服务水平、维护患者权益具有重要意义。本制度旨在规范病历书写，加强病历管理，确保病历的真实性、完整性、准确性和保密性。

二、病历书写规范

1.病历书写应当遵循以下原则：

（1）客观真实：病历内容应当客观反映患者的病情、诊疗过程和医疗活动，不得虚构、隐瞒或篡改。

（2）完整准确：病历内容应当完整、准确，包括患者的个人信息、病史、体征、检查、诊断、治疗、护理等。

（3）及时连续：病历书写应当及时、连续，不得中断或遗漏。

（4）规范统一：病历书写应当符合国家卫生行政部门的规范要求，使用统一格式的病历表格。

2.病历书写的基本要求：

（1）病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期、住院号、就诊类型等。

（2）病历首页：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

（3）病程记录：包括患者病情变化、治疗反应、护理措施、医嘱调整等。

（4）会诊记录：包括会诊科室、会诊时间、会诊意见、处理措施等。

（5）手术记录：包括手术时间、手术方式、手术部位、手术过程、麻醉方式、术后处理等。

（6）出院记录：包括出院日期、出院诊断、出院医嘱、出院后随访要求等。

3.病历书写注意事项：

（1）病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或缩写。

（2）病历书写应当使用钢笔或碳素笔，字迹清晰、工整。

（3）病历书写应当保持整洁，不得随意涂改、撕毁或损坏。

（4）病历书写应当由具有执业资格的医务人员完成。

三、病历管理制度

1.病历管理原则：

（1）依法管理：病历管理应当遵循国家法律法规和卫生行政部门的规章制度。

（2）分级管理：病历管理应当根据病历的重要性和保密程度进行分级管理。

（3）责任到人：病历管理应当明确责任，确保病历的安全、完整和保密。

2.病历管理职责：

（1）