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第1篇
第一章总则
第一条为加强医院病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和安全性，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医务人员、病历管理人员及相关部门。
第三条医院病历管理应遵循以下原则：
（一）依法管理：严格执行国家有关病历管理的法律法规和政策。
（二）规范操作：病历书写和管理工作应按照规定的标准和程序进行。
（三）安全保密：病历资料应严格保密，防止泄露患者隐私。
（四）持续改进：不断完善病历管理制度，提高病历管理水平。
第二章病历的采集与记录
第四条病历的采集与记录应遵循以下要求：
（一）病历采集：医务人员在诊疗过程中，应全面、详细地采集患者病史、体格检查、辅助检查等资料。
（二）病历记录：病历记录应真实、准确、完整、及时，使用规范的医学术语和符号。
（三）病历书写：病历书写应字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改或者销毁。
（四）电子病历：电子病历的书写和管理工作应遵循国家相关标准，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第三章病历的审核与归档
第五条病历的审核与归档应遵循以下要求：
（一）病历审核：病历完成后，由上级医师或主治医师进行审核，确保病历质量。
（二）病历归档：病历审核合格后，由病历管理人员按照规定的时间、顺序归档。
（三）归档要求：病历归档应按照档案管理的有关规定，保证病历的完整、安全、易查找。
第四章病历的保管与使用
第六条病历的保管与使用应遵循以下要求：
（一）病历保管：病历应存放在安全、干燥、通风的地方，防止霉变、虫蛀、丢失。
（二）病历查阅：医务人员因诊疗需要查阅病历时，应填写查阅申请，经病历管理人员批准后方可查阅。
（三）病历复印：患者或其代理人因需要复印病历时，应按规定程序办理，并支付相应的费用。
（四）病历销毁：病历达到规定保存期限后，由病历管理人员按规定程序进行销毁。
第五章病历的信息化建设
第七条病历的信息化建设应遵循以下要求：
（一）信息化建设：医院应积极推进病历信息化建设，提高病历管理水平。
（二）电子病历系统：电子病历系统应具备病历采集、记录、审核、归档、查询、统计等功能。
（三）信息安全：电子病历系统应采取必要的安全措施，确保病历信息安全。
第六章病历管理的监督与考核
第八条病历管理的监督与考核应遵循以下要求：
（一）监督：医院应设立病历管理监督机构，对病历管理工作进行监督。
（二）考核：医院应定期对医务人员和病历管理人员进行病历管理考核，考核结果作为医务人员评优评先、晋升晋级的重要依据。
（三）奖惩：对病历管理工作成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励；对违反病历管理规定的单位和个人，依法依规进行处罚。
第七章附则
第九条本制度由医院医务科负责解释。
第十条本制度自发布之日起施行。
医院病历管理制度细则
一、病历的采集与记录
1.住院病历的采集与记录：
（1）病历采集：住院病历的采集应在患者入院后24小时内完成，包括病史采集、体格检查、辅助检查等。
（2）病历记录：住院病历的记录应包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
2.门诊病历的采集与记录：
（1）病历采集：门诊病历的采集应在患者就诊时完成，包括病史采集、体格检查、辅助检查等。
（2）病历记录：门诊病历的记录应包括门诊病历首页、病程记录、检查检验报告等。
二、病历的审核与归档
1.病历审核：
（1）住院病历审核：由上级医师或主治医师对住院病历进行审核，确保病历质量。
（2）门诊病历审核：由门诊医师对门诊病历进行审核，确保病历质量。
2.病历归档：
（1）住院病历归档：住院病历应在患者出院后3个工作日内归档。
（2）门诊病历归档：门诊病历应在患者就诊结束后3个工作日内归档。
三、病历的保管与使用
1.病历保管：
（1）住院病历保管：住院病历应存放在病历柜中，由病历管理人员负责保管。
（2）门诊病历保管：门诊病历应存放在病历柜中，由病历管理人员负责保管。
2.病历查阅：
（1）查阅申请：医务人员因诊疗需要查阅病历时，应填写查阅申请。
（2）查阅批准：病历管理人员在批准查阅申请后，方可允许查阅。
3.病历复印：
（1）复印申请：患者或其代理人因需要复印病历时，应填写复印申请。
（2）复印批准：病历管理人员在批准复印申请后，方可允许复印。
四、病历的信息化建设
1.电子病历系统：
（1）系统功能：电子病历系统应具备病历采集、记录、审核、归档、查询、统计等功能。
（2）系统维护：电子病历系统应由专业人员负责维护，确保系统正常运行。
2.信息安全：
（1）数据加密：电子病历系统应对病历数据进行加密处理，确保数据安全。
（2）访问控制：电子病历系统应对访问权
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