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糖尿病随访服务记录表(规范表)及填表说明

一、基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[填写“男”或“女”]

3.年龄：[具体年龄]

4.身份证号：[完整身份证号码]

5.联系方式：[常用手机号码]

6.家庭住址：[详细居住地址]

7.建档日期：[具体日期，格式：年/月/日]

8.随访日期：[本次随访的具体日期，格式：年/月/日]

二、健康状况评估

1.症状

-请勾选最近两周内出现的症状：

□多饮□多食□多尿□体重下降□视力模糊□手脚麻木□皮肤瘙痒□乏力□其他（请注明）：[具体症状]

2.体征

-血压（mmHg）：收缩压[具体数值]，舒张压[具体数值]

-身高（cm）：[具体数值]

-体重（kg）：[具体数值]

-体质指数（BMI，kg/m2）：计算得出的具体数值（BMI=体重（kg）÷身高（m）的平方）

-足背动脉搏动：□正常□减弱□消失

3.生活方式

-吸烟情况

-□从不吸烟

-□已戒烟（戒烟时间：[具体时长，如“X年X月”]）

-□吸烟（平均每天[具体支数]支）

-饮酒情况

-□从不饮酒

-□已戒酒（戒酒时间：[具体时长，如“X年X月”]）

-□饮酒（平均每周饮酒[具体次数]次，每次饮用[具体酒量及酒的种类，如“白酒X两”“啤酒X瓶”]）

-运动情况

-运动频率：□每周[具体次数]次

-每次运动时间：[具体时长，如“X分钟”]

-运动方式：□散步□慢跑□游泳□太极拳□其他（请注明）：[具体运动方式]

-饮食情况

-主食（谷类、薯类）摄入量：平均每天[具体量，如“X两”]

-蔬菜摄入量：平均每天[具体量，如“X克”]

-油脂摄入量：平均每天[具体量，如“X克”]

-对饮食控制的依从性：□好□一般□差

4.辅助检查

-血糖

-空腹血糖值（mmol/L）：[具体数值]

-最近一次糖化血红蛋白（%）：[具体数值]（检查日期：[年/月/日]）

-血脂

-总胆固醇（mmol/L）：[具体数值]

-甘油三酯（mmol/L）：[具体数值]

-高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：[具体数值]

-低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：[具体数值]（检查日期：[年/月/日]）

-尿常规

-尿糖：□阴性□阳性（+-++++，请注明）

-尿蛋白：□阴性□阳性（+-++++，请注明）（检查日期：[年/月/日]）

-肾功能

-血肌酐（μmol/L）：[具体数值]

-尿素氮（mmol/L）：[具体数值]（检查日期：[年/月/日]）

5.并发症及合并症

-糖尿病并发症

-□糖尿病肾病（请注明分期：[具体分期]）

-□糖尿病视网膜病变（请注明分期：[具体分期]）

-□糖尿病足（请注明分级：[具体分级]）

-□糖尿病神经病变（请描述症状：[具体症状]）

-□其他（请注明）：[具体并发症]

-合并症

-□高血压

-□冠心病

-□脑血管病

-□血脂异常

-□其他（请注明）：[具体合并症]

三、用药情况

1.降糖药物

-药物名称：[具体药物名称]

-用法用量：[具体服用方法和剂量，如“每次X片，每日X次”]

-服药依从性：□好□一般□差

-药物不良反应：□无□有（请描述：[具体不良反应]）

2.降压药物（如有）

-药物名称：[具体药物名称]

-用法用量：[具体服用方法和剂量，如“每次X片，每日X次”]

-服药依从性：□好□一般□差

-药物不良反应：□无□有（请描述：[具体不良反应]）

3.调脂药物（如有）

-药物名称：[具体药物名称]

-用法用量：[具体服用方法和剂量，如“每次X片，每日X次”]

-服药依从性