医保慢性病管理制度.docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强医疗保险慢性病管理，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于参加医疗保险的慢性病患者，包括城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险等。

第三条慢性病管理遵循以下原则：

（一）以人为本，保障参保人员基本医疗需求；

（二）分类管理，根据病情严重程度实施分级诊疗；

（三）规范诊疗，提高医疗服务质量；

（四）强化监督，确保医疗保险基金安全。

第二章慢性病界定与分类

第四条慢性病是指病情迁延不愈，病程较长，治疗周期较长，需要长期或间断性治疗的疾病。

第五条慢性病分为以下类别：

（一）心血管系统疾病：高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭等；

（二）呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺气肿等；

（三）消化系统疾病：慢性胃炎、溃疡病、肝硬化、肝功能不全等；

（四）神经系统疾病：帕金森病、癫痫、多发性硬化等；

（五）内分泌系统疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等；

（六）其他慢性病：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全等。

第六条慢性病诊断标准参照国家卫生健康委员会发布的《慢性病诊疗规范》执行。

第三章慢性病管理流程

第七条参保人员申请慢性病待遇，应向医疗保险经办机构提交以下材料：

（一）身份证、户口簿等有效证件；

（二）医疗机构出具的慢性病诊断证明；

（三）医疗机构出具的慢性病治疗方案；

（四）其他相关证明材料。

第八条医疗保险经办机构收到参保人员申请后，对材料进行审核，符合慢性病待遇条件的，予以登记备案。

第九条参保人员凭慢性病待遇登记证明，到定点医疗机构就诊，享受慢性病待遇。

第十条定点医疗机构应建立慢性病诊疗档案，对慢性病患者进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案。

第十一条参保人员因病情变化需要调整治疗方案或更换治疗药物的，应向医疗保险经办机构提出申请，经审核同意后，方可更换治疗方案或治疗药物。

第四章慢性病待遇与支付标准

第十二条参保人员享受慢性病待遇，包括以下内容：

（一）基本药物费用报销；

（二）门诊特殊病种费用报销；

（三）住院费用报销；

（四）其他相关医疗费用报销。

第十三条慢性病待遇支付标准按照以下规定执行：

（一）基本药物费用报销：按照国家基本药物目录和医疗保险药品目录执行；

（二）门诊特殊病种费用报销：按照医疗保险政策规定执行；

（三）住院费用报销：按照医疗保险政策规定执行；

（四）其他相关医疗费用报销：按照医疗保险政策规定执行。

第五章监督与考核

第十四条医疗保险经办机构应加强对慢性病管理的监督，确保慢性病待遇的合理使用。

第十五条定点医疗机构应定期向医疗保险经办机构报告慢性病诊疗情况，接受监督检查。

第十六条医疗保险经办机构对慢性病管理情况进行考核，考核内容包括：

（一）慢性病诊疗档案的建立与完善；

（二）慢性病诊疗服务的质量；

（三）慢性病待遇的合理使用；

（四）慢性病管理的政策执行情况。

第十七条对考核不合格的定点医疗机构，医疗保险经办机构应依法进行处理。

第六章附则

第十八条本制度自发布之日起施行。

第十九条本制度由医疗保险行政部门负责解释。

第二十条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。

（注：本制度为示例性文本，具体内容需根据当地实际情况进行调整。）

第2篇

第一章总则

第一条为加强医疗保险慢性病管理，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于参加医疗保险的慢性病患者，包括城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险等。

第三条慢性病管理应遵循以下原则：

（一）公平、合理原则：确保所有参保慢性病患者都能享受到相应的医疗保障待遇。

（二）分类管理原则：根据慢性病的种类、病情严重程度和治疗方法，实行分类管理。

（三）持续改进原则：不断完善慢性病管理制度，提高慢性病管理水平和医疗保险基金使用效率。

（四）科学合理用药原则：引导参保慢性病患者合理用药，降低医疗费用。

第二章慢性病种类及认定

第四条慢性病种类：

（一）心脑血管疾病：高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭等。

（二）呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺结核等。

（三）消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、肝硬化、慢性胰腺炎等。

（四）内分泌及代谢疾病：糖尿病、甲状腺疾病、痛风等。

（五）神经系统疾病：帕金森病、多发性硬化、癫痫等。

（六）泌尿系统疾病：慢性肾炎、慢性肾功能不全、前列腺疾病等。

（七）其他慢性病：慢性疲劳综合征、慢性疼痛等。

第五条慢性病认定：