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急性心肌梗死治疗临床指南

一、再灌注治疗策略

（一）直接PCI

核心推荐（2024ESC指南IA类）：

-适应症：症状12小时STEMI；伴心源性休克/急性心衰者不受时间限制

-技术要求：

完全血运重建：多支病变患者同期处理非罪犯血管（降低22%复合终点事件）

支架选择：药物洗脱支架（DES）优先于裸金属支架（BMS）

-特殊人群：

≥75岁老年人：EARTH-STEMI研究证实完全血运重建显著获益（3年MACE降低24%）

（二）溶栓治疗

药物

用法

适用场景

禁忌证

替奈普酶

30-50mg静推（≥75岁减半）

12小时且无法PCI

脑出血史、血压180/110mmHg

尿激酶

150万U30分钟静滴

基层医院应急使用

活动性出血、近期手术史

溶栓后转归：成功溶栓（ST回落≥50%）2-24小时转PCI（IIa类推荐）

二、抗栓治疗方案

（一）双联抗血小板治疗（DAPT）

药物选择：

替格瑞洛：180mg负荷+90mgbid（优先推荐，2024中国指南IA类）

氯吡格雷：300-600mg负荷+75mgqd（替格瑞洛禁忌时）

疗程：

标准疗程12个月（出血风险低者）

高缺血风险（如支架内血栓史）可延长至36个月

P2Y??抑制剂降阶策略：

30天内不推荐降阶（III类推荐）

高出血风险者30天后可转换为氯吡格雷（IIb类推荐）

（二）抗凝治疗

比伐卢定：0.75mg/kg静推+1.75mg/kg/h维持至术后4小时（HIT患者首选）

普通肝素：70U/kg静推，维持ACT250-300秒（无HIT风险者）

三、并发症处理流程

（一）心源性休克

SCAI休克分期及干预：

B期：fluids+血管活性药物（去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min）

C期：IABP或Impella支持（维持MAP≥65mmHg）

D期：多器官功能支持（CRRT+机械通气）

（二）机械并发症

室间隔穿孔：

诊断：胸骨左缘新出现收缩期杂音+心超证实左向右分流

处理：急诊外科修补（24小时内手术死亡率降低28%）

乳头肌断裂：

表现：急性肺水肿+全收缩期二尖瓣反流杂音

治疗：急诊瓣膜置换术+同期PCI

四、二级预防体系

（一）药物治疗

药物类别

推荐药物

目标值

他汀

瑞舒伐他汀20mgqn

LDL-C1.4mmol/L

ACEI/ARB

依那普利10mgbid

BP130/80mmHg

β受体阻滞剂

美托洛尔缓释片47.5mgqd

静息心率55-60次/分

SGLT2i

达格列净10mgqd

LVEF40%者无论是否糖尿病

（二）生活方式干预

戒烟：伐尼克兰+行为干预（1年成功率45%vs安慰剂15%）

运动康复：

阶段1（出院-4周）：床上肢体活动

阶段2（4-12周）：步行30分钟/天

阶段3（12周后）：慢跑或骑行（METs≥5）

五、2024ESC指南更新要点

完全血运重建：多支病变STEMI患者推荐同期处理（IIa类）

β受体阻滞剂：LVEF正常患者不常规推荐（REDUCE-AMI研究阴性结果）

SGLT2i应用：心梗后无论是否合并糖尿病，LVEF≤40%者尽早启用（EMPACT-MI研究）

注：本指南依据《2024ESC急性心肌梗死管理指南》及《中国PCI指南2023》编写