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跟腱断裂——临床循证诊疗指南

一、跟腱的解剖与生理

跟腱是人体最粗大的肌腱之一，由小腿三头肌（比目鱼肌和腓肠肌）肌腱融合而成，止于跟骨结节。它在人体行走、奔跑、跳跃等活动中起着至关重要的作用，主要功能是使踝关节跖屈，提供推进力。跟腱的血液供应主要来自腱周组织和肌腹-肌腱结合部，跟腱中段血供相对较少，这也是跟腱断裂好发于此部位的原因之一。

二、流行病学

跟腱断裂可发生于任何年龄段，但以30-50岁的男性运动员和体力劳动者较为多见。随着运动的普及，跟腱断裂的发病率呈上升趋势。非运动员人群中，跟腱断裂多因突然的暴力或慢性损伤积累所致；而运动员则常见于篮球、足球、网球等需要突然加速、减速和变向的运动项目中。

三、病因与发病机制

1.急性损伤

-直接暴力：锐器切割、重物打击等直接作用于跟腱，可导致跟腱的连续性中断。

-间接暴力：在踝关节处于背伸位时，小腿三头肌突然强烈收缩，如在跑步、跳跃或突然改变方向时，跟腱承受的应力超过其最大负荷，就可能发生断裂。

2.慢性损伤

-反复的微小创伤：长期的过度使用或不合理的运动训练，可导致跟腱组织发生退变，弹性和强度下降，增加了跟腱断裂的风险。

-药物因素：长期使用糖皮质激素、喹诺酮类抗生素等药物，可能影响跟腱的代谢和结构，使跟腱易于断裂。

-全身性疾病：如痛风、类风湿关节炎等，可累及跟腱，导致跟腱炎和跟腱断裂。

四、临床表现

1.症状

-疼痛：断裂瞬间，患者常感觉足跟部有突然的刺痛或撕裂样疼痛，随后疼痛逐渐加重。

-肿胀：断裂部位周围可出现明显的肿胀，这是由于出血和组织液渗出所致。

-无力：患者会感到踝关节跖屈无力，行走困难，尤其是不能用患侧足跟站立或踮脚。

-跛行：由于疼痛和无力，患者行走时会出现跛行。

2.体征

-凹陷：在跟腱断裂部位可触及明显的凹陷，这是诊断跟腱断裂的重要体征之一。

-Thompson试验阳性：患者俯卧位，双足自然悬垂于床沿。检查者挤压患者小腿三头肌，如果踝关节无跖屈动作，提示跟腱断裂。

-提踵试验阳性：患者单足站立，患侧足跟不能抬起，或抬起高度明显低于健侧。

五、辅助检查

1.超声检查

超声检查是诊断跟腱断裂的常用方法之一。它可以清晰地显示跟腱的连续性、断裂部位、断端的距离和周围组织的情况。超声检查具有无创、便捷、可重复性强等优点，对于跟腱断裂的早期诊断和治疗方案的制定具有重要价值。

2.磁共振成像（MRI）

MRI对跟腱断裂的诊断更为准确，可以全面观察跟腱的损伤程度、周围软组织的损伤情况以及是否存在其他合并损伤。对于一些复杂的跟腱断裂，如陈旧性断裂、跟腱止点断裂等，MRI检查有助于制定更合理的治疗方案。

3.X线检查

X线检查主要用于排除跟骨骨折等合并损伤。虽然X线不能直接显示跟腱断裂，但在诊断过程中具有一定的参考价值。

六、诊断标准

根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，一般可以明确诊断跟腱断裂。典型的临床表现为突然的足跟部疼痛、肿胀、无力和跛行，Thompson试验阳性。超声或MRI检查发现跟腱连续性中断，即可确诊。对于一些不典型的病例，需要结合多种检查方法进行综合判断。

七、治疗方案

1.非手术治疗

-适应证：适用于年龄较大、对运动要求不高、存在手术禁忌证或断裂时间较长、断端已形成瘢痕粘连的患者。

-治疗方法

-石膏固定：在受伤后的早期，将踝关节固定于跖屈位，使跟腱断端靠拢，促进愈合。一般固定时间为6-8周，期间需要定期复查，观察跟腱愈合情况。

-康复训练：在石膏固定期间，患者可以进行一些肌肉收缩和关节活动训练，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。拆除石膏后，逐渐增加踝关节的活动范围和力量训练。

-优缺点

-优点：非手术治疗避免了手术创伤和感染的风险，治疗费用相对较低。

-缺点：跟腱再断裂的发生率较高，康复时间较长，患者的踝关节功能恢复可能不如手术治疗。

2.手术治疗

-适应证：适用于大多数急性跟腱断裂患者，尤其是年轻、对运动要求较高的患者。

-手术方法

-开放手术：通过切开皮肤，直接显露跟腱断端，进行缝合修复。开放手术可以准确地对合跟腱断端，修复效果较好，但手术创伤较大，术后感染的风险相对较高。

-微创修复：包括经皮缝合和关节镜下修复等方法。微创修复具有创伤小、恢复快等优点，但技术要求较高，对一些复杂的跟腱断裂可能不适用。

-术后处理

-石膏固定：术后将踝关节固定于跖屈位3-4周，以保护修复的跟腱。

-康复训练：术后