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心肌梗死诊断指标临床指南

一、心肌损伤标志物

（一）高敏肌钙蛋白（hs-cTn）

诊断标准：-99百分位参考值：

hs-cTnT：14ng/L（罗氏试剂）

hs-cTnI：40ng/L（雅培试剂）

动态变化：2小时内绝对变化20%（ESC0/2小时算法）

临床意义：

发病3小时内敏感度98.6%（排除心梗价值）

浓度与预后相关：hs-cTnT500ng/L提示死亡率增加3倍

（二）传统标志物对比

指标

升高时间

峰值时间

恢复时间

特异性

CK-MB

3-8h

12-24h

3-4d

75%

肌红蛋白

1-2h

6-9h

24-36h

50%

AST

6-12h

24-48h

5-7d

40%

注：CK-MB质量法比活性法特异性提高20%

二、心电图指标

（一）STEMI特征性改变

ST段抬高：

肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm（相邻2个导联）

典型形态：弓背向上型（与心包炎的凹面向上鉴别）

病理性Q波：

宽度≥0.04s，深度≥1/4R波

出现导联定位梗死部位：

V1-V4：前壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心梗（易合并房室传导阻滞）

（二）NSTEMI表现

ST段压低≥0.5mm（水平型或下斜型）

T波倒置深度≥1mm（对称型）

三、影像学检查指标

（一）冠状动脉造影

TIMI血流分级：

0级：完全闭塞（无血流）

Ⅰ级：造影剂渗透但不充盈远端

Ⅱ级：延迟充盈/清除（3个心动周期）

Ⅲ级：正常血流（造影剂迅速充盈并清除）

狭窄程度判断：

轻度狭窄：50%（药物治疗）

中度狭窄：50%-70%（需功能评估）

重度狭窄：≥70%（血运重建指征）

（二）心肌灌注显像

异常表现：放射性缺损区（不可逆缺损提示梗死，可逆缺损提示缺血）

诊断价值：灵敏度85%-90%，特异性70%-80%

四、危险分层工具

（一）GRACE评分

核心参数：

年龄（权重最高）+心率+收缩压+血肌酐+Killip分级

风险分层：

低危：108分（院内死亡率1%）

中危：109-140分（死亡率1%-3%）

高危：140分（死亡率3%）

（二）TIMI评分

7项指标：1.年龄≥65岁2.3个以上冠心病危险因素3.已知冠脉狭窄≥50%4.7天内使用阿司匹林5.24小时内心绞痛发作≥2次6.ST段压低≥0.5mm7.心肌标志物升高

评分解读：

0-2分：低危（14天不良事件率4.7%）

5-7分：高危（事件率40.9%）

五、临床应用流程

指标选择原则

早期诊断：hs-cTn（2小时）+肌红蛋白（1小时）

再梗死判断：CK-MB（4-8小时复查）

预后评估：hs-cTn峰值+GRACE评分

注：本指南依据《2024ESC急性心肌梗死管理指南》及第四版心肌梗死通用定义编写

六、鉴别诊断要点

疾病

关键鉴别指标

主动脉夹层

D-二聚体500ng/mL，CTA见内膜撕裂

肺栓塞

肺动脉CTA充盈缺损，D-二聚体升高

心包炎

广泛ST段抬高，PR段压低，hs-cTn轻度升高

七、临床案例解析

病例：62岁男性，胸痛3小时就诊-急诊指标：

-hs-cTnT：286ng/L（99百分位14ng/L）

-心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV

-GRACE评分：156分（高危）

-处理流程：直接PCI（TIMI血流0级→术后3级）

注：术后2小时hs-cTnT升至580ng/L，符合再灌注后“冲洗现象”

八、最新指南更新（2024ESC）

hs-cTn应用扩展：

纳入0/1小时快速排除路径（阴性预测值99.5%）

影像检查推荐：

无复流现象评估：冠脉内超声（IVUS）指导优化支架植入

风险分层更新：

新增“超高危”人群（GRACE180分）早期侵入策略