细化侵袭性真菌感染的诊治模式.pptVIP

血液科病人真菌管理的系统策略当前第1页\共有33页\编于星期四\10点真菌感染的诊治策略基础影像学指征临床症状真菌检测结果IFD的临床证据IFI的真菌学检测证据当前第2页\共有33页\编于星期四\10点?预防?-影像学指征临床症状无真菌检测结果阴性IFD的临床证据无IFI的真菌学检测证据无预防是发生在所有症状产生之前的措施MaertensJ,NucciMJPDonnelly.Haematologica2012;97:325-7对于有些高危病人，即便未出现任何症状及指征，仍需采取预防措施当前第3页\共有33页\编于星期四\10点何为合理的预防？发病率较高一旦发生，结果非常严重发病后所需的治疗费用远高于预防所需费用存在价格合理，耐受性好，有效并安全的预防药物耐药风险低当前第4页\共有33页\编于星期四\10点真菌感染是否需要预防可基于对一些关键因素的衡量当前第5页\共有33页\编于星期四\10点初级预防需要考虑综合因素后决定预防方案可能影响后续GM试验的结果，导致假阴性!无需预防念珠导向的预防曲霉导向的预防高危病人IFI当地发病率数据当地流行病学数据诊断工具高效空气过滤器医患教育导管置入当前第6页\共有33页\编于星期四\10点ANC(cells/mm3)Posaconazole:AIHSCTChemotherapyAML/MDSGVHD+ImmunosuppressiveTherapy500Micafungin:CIFluconazole:CIItraconazoleIV/Os:BIEngraftmentPre-engraftmentPosaconazole:AIItraconazoleOs:CIFluconazole:CILipAmB:CIPosa:nodataVoriconazole:AIFluconazole:AIAerosolizedLip.AmB:BIVoriconazole:BIECIL-4上对于各种药物进行预防的推荐MaertensJetal.BoneMarrowTranspl.2011:46:709-718ECIL-4：EuropeanConferenceonInfectionsinLeukemia，欧洲白血病感染会议，在每一届的会议中都会更新欧洲血液科抗真菌的指南，ECIL-4是最新的指南。当前第7页\共有33页\编于星期四\10点?预防经验治疗?--影像学指征临床症状无持续粒缺伴发热真菌检测结果阴性阴性IFD的临床证据无无IFI的真菌学检测证据无无经验治疗通常只有粒缺伴发热症状MaertensJ,NucciMJPDonnelly.Haematologica2012;97:325-7经验性治疗通常只指持续粒缺伴发热的病人，并不伴有其它任何真菌学或影像学证据当前第8页\共有33页\编于星期四\10点经验性抗真菌治疗在整体治疗策略中

重要的意义在于：“争取时间”定义：以发热为主要依据：使用广谱抗生素治疗3-7天后持续性的(或周期性的)中性粒细胞减少伴发热经验性治疗的核心价值就是争取时间，挽救生命。在进行经验性治疗的同时进行诊断如果诊断是真菌感染，就需要根据患者情况考虑是继续初始治疗还是换其他抗真菌药，在治疗第7天评估疗效；如果不能诊断真菌感染，就需要重新评估患者整体抗感染方案（细菌，其它复合真菌感染或新的真菌感染，病毒等）。AgrawalSetal.J.Antimicrob.Chemother.2011;66:i45-i53当前第9页\共有33页\编于星期四\10点ECIL-4对于经验性治疗的用药推荐AntifungalagentDailydoseLevelofrecommendationCDCgradinglevelofevidenceforEfficacySafetyAmphoBdeoxy0.5-1mg/kgivDIILiposomalAmB3mg/kgivAIIABLC5mg/kgivBIIABCD4mg/kgivBIIFluconazole400mgivCIIItraconazole200mgivBIIVoriconazole2x3mg/kgivBIICaspofungin50