颈椎退变门诊病历范文模板.docxVIP

颈椎退变门诊病历范文模板

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

主诉

反复颈部疼痛伴僵硬[X]年，加重伴上肢麻木[X]天。

现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下出现颈部疼痛，疼痛性质为酸痛，程度时轻时重，同时伴有颈部僵硬感，活动稍受限，尤其在长时间低头工作、劳累或颈部受凉后症状明显。初期患者未予重视，未进行系统治疗，症状时好时坏。

近[X]天来，患者因连续加班，长时间低头使用电脑，上述症状明显加重。颈部疼痛较前剧烈，呈持续性胀痛，僵硬感加剧，活动范围进一步受限，同时出现右上肢麻木，以拇指、示指及中指明显，麻木感呈阵发性发作，夜间休息时症状更为突出，严重影响睡眠质量。患者自发病以来，无头晕、头痛，无视力模糊，无恶心、呕吐，无行走不稳、踩棉花感等症状。饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。从事[具体职业]工作，长期伏案，工作压力较大。有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，偶有饮酒。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及先天性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中。颈部外观无畸形，双侧肌肉紧张，以右侧为甚，颈3-7棘突旁及椎旁肌肉有明显压痛，右侧为著，可触及条索状硬结。颈椎活动度：前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈15°，左旋30°，右旋25°，较正常活动度均有不同程度减小。

-上肢：双侧上肢肌肉无萎缩，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力4级，左侧5级，右侧腕伸肌、腕屈肌肌力4级，左侧5级。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常引出，右侧桡骨膜反射减弱。双侧Hoffmann征阴性。右侧拇指、示指及中指皮肤感觉减退，左侧感觉正常。

-脊柱及四肢：脊柱无侧弯，生理曲度存在。四肢关节无红肿、畸形，活动自如。双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝反射、跟腱反射正常引出，双侧Babinski征阴性。

辅助检查

-X线检查：颈椎正侧位片显示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，颈4-7椎体边缘可见骨质增生，钩椎关节增生变尖。

-CT检查：颈椎CT平扫示颈4/5、颈5/6椎间盘向后突出，硬膜囊受压，椎管未见明显狭窄。

-MRI检查：颈椎MRI显示颈4/5、颈5/6椎间盘T2WI信号减低，向后突出压迫脊髓及神经根，脊髓内未见明显异常信号影。

初步诊断

1.颈椎退变

2.颈4/5、颈5/6椎间盘突出症

诊断依据

1.患者有长期伏案工作史，反复颈部疼痛伴僵硬[X]年，加重伴上肢麻木[X]天，符合颈椎退变及椎间盘突出症的发病特点。

2.体格检查发现颈部肌肉紧张，颈3-7棘突旁及椎旁肌肉压痛，颈椎活动度减小，右侧上肢肌力减弱，皮肤感觉减退，桡骨膜反射减弱等，提示神经根受压。

3.辅助检查X线、CT及MRI结果显示颈椎生理曲度改变、骨质增生、椎间盘突出及硬膜囊受压等表现，支持颈椎退变及椎间盘突出症的诊断。

鉴别诊断

1.神经根型颈椎病：患者以颈部疼痛伴上肢麻木为主要表现，需与神经根型颈椎病相鉴别。神经根型颈椎病主要是由于颈椎间盘退变、突出，钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。该患者的临床表现及影像学检查均支持神经根型颈椎病的诊断，但需进一步观察病情变化，与其他可能导致上肢麻木的疾病相鉴别。

2.颈椎管狭窄症：颈椎管狭窄症也可出现颈部疼痛、上肢麻木等症状，但通常伴有下肢无力、行走不稳等脊髓受压表现。该患者目前无下肢症状，且MRI显示椎管未见明显狭窄，故可暂不考虑颈椎管狭窄症，但仍需密切观察病情。

3.胸廓出口综合征：胸廓出口综合征是由于臂丛神经、锁骨下动静脉在胸廓出口区域受到压迫而引起的一系列症状。主要表现为上肢疼痛、麻木、无力，可伴有手部肿胀、发凉等。该患者无上肢血管受压表现，且体格检查及影像学检查未提示胸廓出口区域有明显病变，故可基本排除胸廓出口综合征。

4.肩周炎：肩周炎主要表现为肩部疼痛、活动受限，疼痛可放射至上肢，但一般无颈部疼痛及上肢麻木等神经根受压症状。该患者以