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中医妇科病历门诊书写范

患者王某，女，34岁，已婚，职员，2023年9月15日初诊。

主诉：经期延长伴经量增多3个月，加重1周。

现病史：患者自述3个月前（2023年6月）无明显诱因出现月经经期延长，由既往7天延长至12天方净，经量较前增多（约为原量1.5倍），经色暗红，夹较多血块（每日需用卫生巾8-10片，夜间需用夜用型），经行第3-5天小腹坠痛，喜温按，经净后疼痛缓解。曾自行服用“益母草颗粒”（每次1袋，每日2次），症状未改善。近1周（本次月经始于2023年8月10日）经期已持续15天未净，前7天经量如既往，第8天起经量突然增多，每日需用卫生巾12-15片（每2小时需更换1次，伴大血块，最大血块约3cm×2cm），经色由暗红转为鲜红，小腹刺痛拒按，血块排出后疼痛稍减。近3日出现神疲乏力，动则汗出，头晕心悸，需静坐休息方能缓解，纳食减少（每日仅进半流食），眠浅易醒（每晚睡3-4小时），大便溏薄（日2次），小便清长（夜尿2-3次）。患者自发病以来体重无明显变化，无发热、咳嗽、腹痛加剧等症。

既往史：2018年顺产1女（孕40周，体重3.2kg），2020年因“计划外妊娠”于外院行人工流产术（术后恢复良好）；2019年体检发现“子宫小肌瘤”（大小约2cm×2cm），未系统治疗，定期复查B超提示肌瘤无明显增大（2023年3月外院B超：子宫肌瘤2.5cm×2.3cm）；否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无迁移；从事文案工作，长期久坐（每日静坐约8小时），近3个月因项目攻关常熬夜至凌晨1点；饮食偏嗜冷饮（每日饮用冰奶茶或冰咖啡1-2杯），偶食辛辣；无烟酒等不良嗜好；性格偏内向，近半年因工作压力大，常感焦虑。

婚育史：28岁结婚，配偶体健；G2P1（孕2次，产1次），人工流产1次；工具避孕（避孕套）；配偶无生殖系统疾病史。

月经史：初潮13岁，周期28-30天（既往规律），经期7天（量中，用卫生巾6-8片/周期，色暗红，无血块，无痛经）；末次月经（LMP）：2023年8月10日（本次月经，现仍未净）；白带量中，色白，无异味，无阴痒。

家族史：母亲50岁绝经，绝经前无月经异常史；父亲体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

四诊摘要：

-望诊：面色苍白无华，口唇色淡，爪甲不荣；舌质紫暗，边有瘀点，苔薄白稍腻；体态中等，精神萎靡，被动体位（静坐于诊椅）。

-闻诊：语声低弱，少气懒言；未闻及异常气味（无口臭、秽浊味）。

-问诊：除现病史所述症状外，诉近3日头晕时作（起身时加重），心悸（自测脉搏约90次/分），无胸痛；腹部喜温，热敷后小腹刺痛稍减；无腰酸痛，无肛门坠胀；饮食以粥、面条为主，每餐约100g；睡眠需依赖褪黑素（自行购买，每日1片），但效果渐差；大便质稀，无黏液脓血；小便清长，无尿急尿痛。

-切诊：腹部触诊：下腹部轻压痛（以脐下3寸为甚），无反跳痛及肌紧张；四肢欠温（双手触之微凉）；脉细涩（脉率92次/分，节律齐，脉力弱，往来艰涩不畅）。

辅助检查（2023年9月14日外院）：

-妇科B超：子宫前位，大小6.5cm×5.8cm×5.2cm，肌层回声不均，前壁见3.2cm×2.8cm低回声结节（边界清，内见血流信号，考虑子宫肌瘤）；内膜厚1.2cm，回声不均，未见明显占位；双侧附件区未见异常；盆腔未见积液。

-血常规：Hb90g/L（↓），RBC3.2×1012/L（↓），HCT28%（↓），MCV87fL（正常），MCH28pg（正常），PLT250×10?/L（正常）；WBC6.2×10?/L（正常），中性粒细胞百分比68%（正常）。

-凝血功能：PT12.5秒（正常），APTT35秒（正常），FIB3.2g/L（正常），D-二聚体0.3mg/L（正常）。

-性激素六项（月经第3天，2023年8月12日）：FSH6.2IU/L，LH4.5IU/L，E245pg/mL，P0.3ng/mL，T0.4ng/mL，PRL18ng/mL（均在卵泡期正常范围）。

辨证分析：患者素体脾虚（久居久坐伤气，饮食生冷伤脾），加之近3个月劳倦过度、情志焦虑，致脾气更虚。脾虚则气不摄血，冲任不固，经血失于约束，故见经期延长、经量增多；气虚推动无力，血行迟滞，渐成血瘀，瘀阻胞宫，新血不得归经，故经色由暗红转鲜红（离经之血郁久化热）、夹大血块，小腹刺痛拒按（瘀血内阻，不通则痛）；气血不足，不能上荣头面，故面色苍白、口唇色淡、头晕心悸；气虚则神疲乏力、语声低弱、动则汗出；脾虚失运，水湿不化，故纳差、大便溏薄；舌紫暗有瘀点、脉细涩均为气虚血瘀之象。综上，本病